00:04 Введение
• Приветствие участников заседания Петербургского Союза врачей.
• Представление гостя из Москвы, ведущего эксперта по анемии.
• Тема заседания: анемия и железодефицитные состояния как междисциплинарная проблема.
00:58 Представление участников
• Представление Алексея Сергеевича Полякова, начальника гематологического отделения Военно-медицинской академии.
• Представление Георгия Александровича Рысева, врача-гематолога и врача скорой медицинской помощи.
• Цель мероприятия: обсуждение сложных проблем экспертизы качества оказания помощи и стандартов ведения больных.
02:49 Определение анемии
• Анемия как снижение уровня гемоглобина.
• Истинная и относительная анемия.
• Анемический синдром как клиническое проявление анемии.
03:46 Классификация анемий
• Современные подходы к определению степени тяжести анемии.
• Классификация по ВОЗ и другие классификации.
• Отечественная классификация анемий.
04:42 Патогенетическая классификация анемий
• Сложность современной классификации анемий.
• Практическая классификация хронических анемий.
• Анемии, связанные с заболеваниями и новообразованиями системы крови.
06:34 Дефицитные анемии
• Анемии, связанные с дефицитом микронутриентов.
• Железодефицитная анемия и её патогенетические аспекты.
• Обмен железа в организме и его оценка по лабораторным показателям.
09:25 Анемии хронических заболеваний
• Анемии хронических заболеваний как осложнение других заболеваний.
• Основные звенья патогенеза анемий хронических заболеваний.
• Анемии при злокачественных новообразованиях и их особенности.
12:15 Дифференциальная диагностика анемий
• Гипохромная микроцитарная анемия.
• Сложности оценки обмена железа по суррогатным признакам.
• Сывороточный ферритин как высокочувствительный и специфичный показатель.
13:11 Диагностика железодефицитных состояний
• Уровень реактивного белка 70 нг/мл используется для диагностики абсолютного дефицита железа.
• Европейские рекомендации обновили уровень фитина для диагностики железодефицитных состояний.
• У пациентов старше 65 лет и с хроническими заболеваниями требуется более высокий уровень ферритина для диагностики.
14:06 Чувствительность и специфичность ферритина
• Уровень ферритина менее 45 нг/мл недостаточен для здорового организма.
• У пациентов младше 65 лет уровень ферритина менее 30 нг/мл диагностирует железодефицитную анемию.
• У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической почечной недостаточностью уровень ферритина менее 100 нг/мл.
15:59 Принципы лечения анемий
• Лечение анемий включает использование препаратов железа.
• Внутривенные формы железа могут покрыть потребность в железе за одну инъекцию.
• Энтеральный путь введения предпочтительнее для пациентов с легкой и средней тяжестью анемии.
17:52 Препараты и дозы железа
• В Российской Федерации разрешены различные препараты железа.
• Дозы препаратов могут отличаться от рекомендованных, но практика показывает их актуальность.
• Новые формы и пути доставки железа также рассматриваются.
19:45 Организационные вопросы оказания помощи
• Первичная специализированная помощь при анемиях может оказываться врачами-терапевтами или педиатрами.
• Трансфузиологи могут определять медицинские показания и использовать лекарственные препараты.
• Акушер-гинекологи лечат анемии у женщин и беременных.
20:43 Клинические рекомендации и стандарты
• Клинические рекомендации по анемиям охватывают различные виды анемий.
• Гематологи не всегда участвуют в лечении, помощь оказывают терапевты и педиатры.
• Стандарты медицинской помощи включают лабораторные исследования, доступные не всем организациям.
23:25 Организация медицинской помощи
• Медицинская помощь должна соответствовать порядкам, клиническим рекомендациям и стандартам.
• Порядки оказания медицинской помощи по профилю гематологии включают коды МКБ-10 и виды помощи в различных условиях.
• Важно учитывать сопутствующие заболевания пациентов при оказании помощи.
27:11 Высокотехнологичная и первичная медико-санитарная помощь
• Высокотехнологичная и первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами терапевтами и педиатрами.
• Терапевты лечат анемии и железодефицитные состояния, не указанные в порядке.
• Клинические рекомендации утверждены в 2024 году и обязательны для применения.
28:05 Клинические рекомендации и их значение
• Клинические рекомендации обязательны для применения при проведении контрольно-надзорных мероприятий.
• Верховный суд РФ признал обязательность клинических рекомендаций.
• Эксперты качества проверяют соответствие клинических рекомендаций при оценке качества медицинской помощи.
30:01 Диагностические критерии и управленческие вопросы
• Диагностические критерии должны быть отражены в истории болезни.
• Не все диагностические исследования включены в программу госгарантий, но обязательны для применения.
• Руководителям медицинских организаций рекомендуется заключать договоры с организациями для проведения необходимых исследований.
30:58 Изменения в правилах ОМС и стандарты медицинской помощи
• Приказ Минздрава РФ изменил правила ОМС, исключив стандарты медицинской помощи из оценки качества.
• При экспертизе качества учитываются порядки и клинические рекомендации.
• Непрофильная госпитализация не считается нарушением, если помощь оказана в экстренной или неотложной форме.
32:52 Стандарты оказания медицинской помощи
• Стандарты оказания медицинской помощи при анемии включают виды помощи, условия оказания и формы.
• При первичной госпитализации необходимо выполнять все исследования, указанные в стандарте.
• Надзорные мероприятия, включая жалобы и летальные случаи, оценивают истории болезни по-другому.
34:43 Программа госгарантий и сроки ожидания
• Программа госгарантий устанавливает сроки ожидания медицинской помощи.
• Сроки консультаций специалистов не должны превышать 14 рабочих дней.
• Клинические рекомендации указывают показания для госпитализации и выписки пациентов.
36:36 Организация медицинской помощи и маршрутизация пациентов
• Клинические рекомендации не содержат информации о маршрутизации пациентов и врачах смежных специальностей.
• Врачи должны обучаться по клиническим рекомендациям, но не все специалисты проходят обучение.
• Анемия при хронических заболеваниях и онкологических заболеваниях требует коррекции в рамках лечения основного заболевания.
38:28 Алгоритм ведения пациентов с анемией
• Алгоритм ведения пациентов с железодефицитной анемией на этапе первичной медико-санитарной помощи.
• Указываются случаи, когда необходимо исключать другие причины анемии и консультироваться с гематологом.
• Дефицитные состояния включают не только железодефицитную анемию, но и B12 и фолиеводефицитную.
39:26 Телемедицинские технологии и их применение
• Телемедицинские консультации используются для уточнения диагноза, коррекции тактики лечения и определения возможности госпитализации.
• В государственных учреждениях применяются типовые сценарии взаимодействия врач-врач.
• В частной медицине также возможно взаимодействие врач-пациент.
40:21 Проблемы и недостатки телемедицинских консультаций
• Недостаточное оформление медицинской документации затрудняет проведение консультаций.
• Медицинские информационные системы не всегда предоставляют полную информацию о проведенных исследованиях.
• При экспертизе качества медицинской помощи выявляются дефекты, связанные с невыполнением необходимых диагностических и лечебных мероприятий.
42:16 Обоснование дефектов и их последствия
• Эксперт должен обосновать причинно-следственную связь при выявлении дефектов.
• Дефекты могут привести к ухудшению состояния здоровья пациента или прогрессированию заболевания.
• Важно правильно назначать лекарственные препараты в соответствии с инструкциями и клиническими рекомендациями.
44:10 Назначение лекарственных препаратов
• Лекарственные препараты должны назначаться в соответствии с инструкцией и клиническими рекомендациями.
• Врачебная комиссия и консилиум врачей играют ключевую роль в назначении препаратов.
• Информированное добровольное согласие пациента является обязательным условием для назначения препаратов вне инструкции.
48:53 Оформление медицинской документации
• Медицинская документация должна соответствовать требованиям приказов Минздрава.
• Важно правильно оформлять назначения, исследования и консультации.
• Первичный осмотр должен содержать данные анамнеза, объективного осмотра и предварительного диагноза.
49:50 Дефекты и их последствия
• Нерациональная лекарственная терапия и отсутствие необходимых лечебных мероприятий могут быть выявлены при экспертизе качества медицинской помощи.
• Отсутствие информированного добровольного согласия пациента на применение препаратов может привести к судебным разбирательствам.
• Важно правильно оформлять медицинскую документацию и информированное согласие пациента.
51:42 Добровольное согласие и его значение
• Добровольное согласие должно быть рассмотрено и содержать предупреждение о возможных осложнениях лечения.
• Отсутствие надлежащего обоснования причинно-следственной связи может привести к снижению выплат за личные случаи.
• Примеры нарушений: отсутствие подписи пациента в информированном согласии, несоблюдение требований к оформлению.
53:34 Проблемы маршрутизации и лечения
• Недостаточная квалификация врачей, большая нагрузка на консультантов, административные барьеры и недостаток финансирования.
• Задержка начала лечения по административным причинам.
• Примеры неправильного оформления диагноза и диагностических исследований.
56:25 Дефекты оформления медицинской документации
• Отсутствие дневниковых наблюдений и динамических нарушений хронологии.
• Неправильное назначение препаратов железа и их отмена.
• Важность продолжения приема препаратов железа после нормализации гемоглобина.
58:33 Применение карбоксимальтозата железа
• Преимущества внутривенного железа: удобство применения, экономия средств пациента.
• Примеры успешного применения препарата в различных условиях.
• Примеры пациентов с железодефицитной анемией и их лечение.
1:01:19 Примеры успешного лечения
• Кардиохирургическая пациентка с тяжелой анемией и аортальным стенозом.
• Пациентка с ушибом мягких тканей головы и железодефицитной анемией.
• Пациентка с проблемами зубов и анемией, успешно пролеченная с помощью карбоксимальтозата железа.
1:04:05 Онкологическая пациентка и пациентка с раком прямой кишки
• Онкологическая пациентка с раком прямой кишки и дефицитом железа.
• Пациентка с раком прямой кишки и параканкрозной анемией, успешно пролеченная карбоксимальтозатом железа.
• Пациентка с пластической операцией и железодефицитной анемией, успешно пролеченная после операции.
1:06:35 Послеоперационная анемия
• После операции гемоглобин снижается до 86 г/л.
• Введение карбоксимальтозата железа 1000 мг улучшает показатели до 101 г/л и 316 нг/мл.
• Высокий ретикулоцитоз указывает на восстановление.
1:07:31 Пластические операции и кровопотеря
• Пластические операции часто сопровождаются кровопотерей.
• Введение железа перед операцией и после снижает показатели.
• На восьмой день показатели улучшаются.
1:08:27 Амбулаторные пациенты
• Пациент с железодефицитной анемией не обследовался.
• Введение 1000 мг железа улучшает показатели до 62 г/л и 600 нг/мл.
• Пациент чувствует улучшение на второй день.
1:09:22 Язвенная болезнь и кровотечение
• Пациент с язвенной болезнью и кровотечением получает 2000 мг карбоксимальтозата железа.
• Гемоглобин повышается до 107 г/л за неделю.
• Высокий ретикулоцитоз указывает на реакцию костного мозга.
1:10:16 ВИЧ и хронический гепатит
• Пациентка с ВИЧ и гепатитом получает 500 мг железа дважды.
• Гемоглобин повышается до 64 г/л на восьмые сутки.
• Пациентка исчезает из поля зрения, возможно, ей стало лучше.
1:11:05 Вегетарианство и роды
• Пациентка-вегетарианка получает 2000 мг железа.
• Гемоглобин повышается до 123 г/л.
• Высокий ретикулоцитоз указывает на готовность костного мозга к восстановлению.
1:12:01 Роды и кровопотеря
• Пациентка с осложненными родами получает пероральное железо.
• Гемоглобин снижается до 62 г/л после родов.
• Введение карбоксимальтозата железа улучшает показатели до 139 г/л и 188 нг/мл.
1:13:55 Вопросы маршрутизации и лечения анемии
• Анемия является серьезной проблемой для города.
• Врачи должны более ответственно подходить к диагностике и лечению анемии.
• Вопросы о назначении препаратов, не входящих в клинические рекомендации.
1:18:37 Пероральные формы железа
• Пример пациентки с железодефицитной анемией.
1:22:45 Влияние дефицита железа на здоровье
• Чем реже пациент принимает препараты железа, тем лучше он себя чувствует.
• Дефицит железа может привести к мышечной слабости и анемии.
• Обильные менструальные кровотечения у женщин могут вызвать анемию.
1:24:11 Исследование среди женщин-военнослужащих
• Треть женщин-военнослужащих имеют железодефицитную анемию.
• Симптомы дефицита железа легко выявляются с помощью опросников.
• У 70% пациенток с железодефицитной анемией симптомы выявляются без лабораторных тестов.
1:26:58 Лечение пациентки
• Пациентке была назначена терапия в дозе 125 мг железа в сутки.
• Через два месяца гемоглобин немного вырос, но средний объем эритроцитов снизился.
• Исследование обмена железа показало снижение уровня железа и ферритина.
1:28:47 Определение коэффициента насыщения трансферрина железом
• Коэффициент насыщения трансферрина железом у пациентки составил 7%, что указывает на железодефицитную анемию.
• Пациентка нуждается в коррекции железодефицитного состояния.
1:30:41 Альтернативные методы лечения
• Переход на внутривенное введение препаратов железа не подходит пациентке.
• Необходимо модифицировать пероральные формы лечения.
• Исследование показало, что доза 200 мг элементарного железа в сутки может быть достаточной.
1:33:29 Препараты железа и их применение
• Двухвалентные препараты железа, такие как сульфат железа, остаются актуальными.
• Современные таблетированные формы содержат аскорбиновую кислоту для лучшего всасывания.
• Контроль терапии должен осуществляться через 3 месяца после начала лечения.
1:35:58 Терапия препаратами железа
• Европейская ассоциация гематологов рекомендует устойчивый уровень ферритина выше 100 нг/мл.
• Препараты в жидкой форме могут быть неэффективными, поэтому используется Сорбифер Дурулес с медленным высвобождением.
• Пациентка успешно перенесла терапию, симптомы железодефицитного состояния и анемии исчезли, лабораторные показатели нормализовались.
1:37:51 Наблюдение за пациенткой
• Пациентка нуждается в регулярном наблюдении, так как у нее обильная менструальная кровопотеря.
• Неснижаемый порог ферритина составляет 80-100 нг/мл.
1:38:27 Альтернативные формы перорального железа
• Внутривенное железо может быть эффективным, но требует осторожности.
• Исследования показали высокую эффективность препарата Сидерал Форте в сравнении с внутривенной терапией.
• Суксомальное железо позволяет обойти воспалительные барьеры и восстановить уровень гемоглобина.
1:42:42 Хроническая сердечная недостаточность
• Внутривенное применение карбоксимальтоза железа рекомендуется для пациентов с сердечной недостаточностью и дефицитом железа.
• Исследования показали улучшение качества жизни и снижение частоты повторных госпитализаций.
• Обмен железа в кардиомиоцитах отличается от обмена в эритроцитах, что требует новых маркеров для диагностики.
1:46:25 Осторожность при лечении
• Внутривенное железо должно применяться с осторожностью, так как может вызвать перекисное окисление липидов.
• Исследования показывают, что пероральное суксомальное железо может быть эффективным и безопасным для пациентов с сердечной недостаточностью.
• Сердечная недостаточность рассматривается как воспалительное заболевание, что требует дальнейшего изучения новых форм перорального железа.
1:50:59 Введение и важность информированного согласия
• Обсуждение различных форм пероральных препаратов и их ниш для пациентов.
• Важность вдумчивого подхода к терапии и информированного согласия.
• Переход к вопросам от участников.
1:51:55 Вопрос о назначении препаратов железа при воспалительном процессе
• Вопрос о назначении препаратов железа при доказанном дефиците и сопутствующем воспалительном процессе.
• Обсуждение необходимости гемотрансфузий и их показаний.
• Важность консенсуса с клиническим фармакологом и трансфузиологом.
1:54:15 Лечение железодефицитной анемии при воспалительном процессе
• Влияние воспалительного процесса на усвоение железа.
• Необходимость лечения основного заболевания перед назначением препаратов железа.
• Важность клинической картины и симптомов при принятии решения о лечении.
1:56:18 Вопрос о назначении лечения железодефицитной анемии кардиологом
• Возможность кардиолога назначать лечение железодефицитной анемии.
• Необходимость оценки состояния пациента и его феро статуса.
• Важность исключения дефицитных состояний, таких как дефицит фолиевой кислоты.
1:59:58 Вопрос о показаниях для внутривенного введения железа
• Обсуждение нижних пределов уровня гемоглобина для внутривенного введения железа.
• Переход на внутривенное введение при отсутствии эффекта от пероральных форм.
• Важность клинических рекомендаций и алгоритмов лечения.
2:01:49 Вопрос о финансировании лечения железодефицитной анемии
• Обсуждение покрытия затрат на лечение железодефицитной анемии в рамках ОМС.
• Необходимость выбора оптимального КСГ для лечения.
• Важность управленческого подхода и взаимодействия с главврачом.
2:04:37 Вопрос о показаниях для консультации гематолога
• Обсуждение показателей тромбоцитов и лейкоцитов для направления детей к гематологу.
• Важность выраженности и стойкости изменений для специализированного обследования.
2:05:20 Наблюдения и лечение дефицитной анемии у детей
• Витамин B12 используется для лечения дефицитной анемии у детей.
• Дозировки для детей отличаются от взрослых.
• Родители должны подписать информированное согласие для назначения препаратов.
2:06:16 Лечение анемии у пациентов с целиакией
• Непереносимость глютена может быть связана с дефицитом железа.
• Важно подобрать правильную форму препарата железа.
• В некоторых случаях может потребоваться парентеральное питание.
2:07:13 Лечение анемии у онкологических пациентов
• Высокий уровень ферритина не исключает дефицит железа.
• Лечение анемии у онкологических пациентов должно проводиться онкологом.
• В клинических рекомендациях указаны методы лечения.
2:09:06 Госпитализация и диагностика анемии
• Госпитализация в неотложный стационар необходима при тяжелой анемии.
• Диагноз анемии на догоспитальном этапе может быть неуточненным.
• Нормохромная анемия не всегда железодефицитная.
2:10:51 Определение дефицита железа
• Сывороточное железо является наиболее специфичным показателем дефицита железа.
• При низком ферритине и нормальном гемоглобине необходимо искать вторичные причины.
• Препараты железа назначаются при подтвержденном дефиците.
2:12:47 Профилактика и лечение анемии у доноров
• Донорам крови рекомендуется профилактическое назначение препаратов железа.
• Трансфузиолог или терапевт могут назначить препараты железа.
• Перед кроводачей доноры проходят обследование.
2:15:36 Лечение анемии у пожилых пациентов
• Препараты эритропоэтина назначаются только гематологом.
• Препараты меди и аскорбиновой кислоты не рекомендованы для улучшения усвоения железа.
• Выбор детского железа лучше доверить детским гематологам.
2:17:28 Комбинирование препаратов железа и эритропоэтина
• Комбинирование препаратов железа и эритропоэтина требует осторожности.
• Важно учитывать урове
2150
Краткое содержание