Гепатит D (Д, дельта) - всем новеньким сюда

[nina50]

Много вопросов задают в личку, особенно новички, им трудно разобраться в материале...Но другим наверное тоже было бы полезно еще раз пройтись по данным, поэтому решила немножно обобщить и сверстать что-то типа ЧАВО. Потом можно будет изменять, дополнять, обсуждать ...
Наиболее часто задаваемые вопросы:
1. Какие анализы (маркеры)нужно сделать для определения гепатита Д?
Если уже выявлен гепатит В, то первым делом нужно сделать суммарные антитела к HDV. Если они есть - сделать антитела по классам: анти-HDV IgM и анти HDV IgG, и наличие RNA HDV. Последний маркер надо бы иметь в количественном выражении или хотя бы в полуколичественном.
Кроме этих маркеров необходимо сделать HBsAg количественно и DNA HBV количественно. Постараться найти возможность, чтобы сделать эти три маркера, касающиеся вирусной нагрузки, именно количественно!
Плюс обычная биохимия для определения активности процесса, бипсия печени или фиброскан для определения степени фиброза.

2. Как часто хроник с гепВ должен проверять наличие/отсутствие гепатита Д?
Угроза заражения всегда остается актуальной для хроника В...Поэтому желательно контролировать Д-маркеры после инвазивных процедур (лечение зубов, переливание крови, операции, иньекции, незащищенный секс с незнамо кем..) - проблизительно через 1,5 - 2 месяца после вышеназванного. А также при обострении хронического гепВ, ухудшении состояния. Если ничего такого не было - достаточно раз в 2 года - на всякий случай.

3. Надо ли определять генотипы вирусов?
Надо бы...очень желательно. Но в России только несколько лабов определяют генотип гепВ, дельту - нигде. Если бываете в европейских странах - не упустите момент и сделайте платно.

4. Зачем определять эти генотипы?
Иногда от генотипа зависит выбор тактики лечения.
Так, существует четыре генотипа вируса В (А, В, С, Д). Из них первые три хорошо поддаются лечению ИФН, генотип Д - плохо. С учетом остальных факторов иногда приходится отказываться от лечения пегами в пользу нуклеат/зидов (редко).
Генотипов вируса дельта восемь (по номерам называют) плюс есть подвиды. Наиболее "мягкий" - 2. Наиболее упорный - 1 генотип, он значительно хуже отвечает на лечение ИФН. Для сравнения - успех ИНФ-терапии достигает 45% в лечении генотипов 2, 4-8; 20-25% в лечении 3-го; лишь 8-12% у 1-го.
В России есть и 1 и 2.

4. Варианты развития заболевания?
Имеется ввиду именно суперинфекция - то есть заражение дельтой уже на фоне хрон. гепатита В.
Течение и прогноз зависит и от сочетания генотипов вирусов и от неизвестных пока факторов, определяющих взаимоотношения вирусов в конкретном организме.
Таких вариантов в основном 4:
а) оба вируса активны, оба с высокими цифрами нагрузки
б) оба малоактивны, даже могут временами уходить в минус. Иногда даже HBsAg не определяется
в) преобладает вирус В, дельта в небольших количествах, может уходить в минус, но в тканях печени он продолжает присутствовать
г) преобладает вирус дельта, подавляя вирус В, именно его влияние на печень определяет картину болезни. Вирус В может уходить в минус, но всегда есть HBsAg
Последний вариант наиболее типичен.
Разобравшись в этих деталях, можно выбрать наиболее оптимальный способ лечения. (термин "оптимальный" звучит весьма иронично, потому что лечение дельты крайне редко бывает успешным...но все-таки даже маленький шанс надо использовать)

Продолжу завтра

[zelenoglazka]

nina50
Спасибо Нина за работу. Полезная информация!
Нас... уже не мало (((

[nina50]

Продолжение
5. Зачем нужно регулярно контролировать HBsAg количественно?
Так как для своего размножения дельта-вирус использует именно эту часть вируса В, существует корреляция между количеством HBsAg и количеством RNA HDV. Не вполне точная, но отчетливая. Поэтому новые рекомендации EASL (the European Association for the Study of the Liver)включают этот маркер в список необходимых при терапии дельта-гепатита. Тем более, что пока RNA HDV количественно выполняют лишь в немногих лабораториях и стоит он довольно дорого.

6. Обязательно ли делать биопсию печени?
Если лечиться по уму - биопсию надо делать обязательно, фиброскан ее не заменит. Во-первых, при дельта-гепатите ни биохимия, ни вирусная нагрузка не отражают уровень органических повреждений в печени. Анализы могут быть спокойными, вируса немного, а на биопсии - уже цирроз. Во-вторых, вирус Д может временами "пропадать", отсутствовать в крови, в ткани же печени он остается и продолжает свое черное дело. В биопсийном материале HDV Ag обнаруживается всегда.

7. Куды бечь или Чем и как лечиться?
Ну, вот, самое главное. наконец...
Признано, что гепатит дельта лечат - вернее, пробуют лечить, - пегилированными интерферонами (пегами), Пегасисом или Пегинтроном в максимально высоких дозировках. То есть, как много?:
пегасис - 180 мкг; пегинтрон - 1,5 мкг/кг веса тела; еженедельно.. Отдельные рисковые товарищи пробуют и дозу в 2 мкг/кг веса...
В российской действительности люди вынуждены прибегать и к коротким интерферонам, временами даже успешно (см. историю нашего Alexey123. Лечился отечественным альтевиром в очень высоких дозах - 5млн ежедневно.
Но не будем рекомендовать этот рискованный метод, здесь в первую очередь рассказывается о испробованных международных нормах).
Главный вопрос - как долго?.
Еще лет десять назад считалось, что достаточно полечить (но не вылечить ) больного дельтой 48-52 недели, то потом срок увеличили до 72 недель...затем до 96 недель...и увидели они, что это есть полезно и хорошо...Теперь уже говорят о необходимости 104 (то есть двухлетнего) и более курса...до 3 и даже 5 лет уже дошли. И надо сказать, результат все-таки достоверно лучше при таких больших сроках...если только выдерживали остальные органы и кошелек пациента
Что значит - лучше результат?
По официальной статистике элиминация DNA HBV и RNA HDV (минусы) может достигать 40-45% (1,5 - 2 года) в сравнении с 25%, если лечиться "только" 72 недели...Правда, в исследованиях не принимались во внимания генотипы вирусов ((. И лишь в буквально в последние месяцы появились работы, где признается, что 1 генотип дельты и Д-генотип вируса В реагируют на лечение не так, как хотелось бы. То есть, процент "элиминированных" растет, но не слишком...конкретнее - от 8%-12% до 15%-18% (не хотела писать...). Хотя и это тоже хлеб, хоть часть из обреченных имеет шанс задержать болезнь на годы.
Вывод - надо требовать от врачей более длительных курсов!

6. Самое важное - как определить свои шансы на успех лечения?
Кое-что можно предвидеть заранее.
Критерии:
-генотипы вирусов - это уже понятно
-уровень вирусной нагрузки по дельте - не более 1,96 в 10*4 копии (проще сказать не более 20000 копий) и в также уровень HBsAg - не более 9000 ме. Если эти уровни выше указанных - шансы расцениваются как низкие.
-длительность заболевания - чем "свежее" дельта - тем легче ее вылечить
-возраст и пол пациента - молодые мужчины могут рассчитывать на более высокий процент успеха

продолжу завтра. Вопросы и дискуссии приветствуются

[Gudvin]

При дельте увеличение селезенки (спленомегалия) является одной из особенностей течения заболевания и не всегда может свидетельствовать в пользу цирроза печени. Если не прав, Нина поправьте.

[LISSENOK]

А вот скромные попытки найти хоть какое-то лекарство от дельты: http://www.eigerbio.com/development_pipeline , http://seekingalpha.com/news-article/4917311-renowned-experts-affirm-potential-of-medgenics-infradure-technology-for-the-treatment-of-hepatitis-b-and-d

[nina50]

При дельте увеличение селезенки (спленомегалия) является одной из особенностей течения заболевания и не всегда может свидетельствовать в пользу цирроза печени.

Есть одна статья 1990 года, где об этом говорится, но они не дифференцировали больных по степени фиброза. Скорее спленомегалию надо рассматривать как признак быстро формирующегося цирроза, по моему́ скромному мнению. В более свежей литературе есть указания на спленомегалию при бессимптомном хронич. гепатите В, не доразвившемся до цирроза - врачи. мол, бдите...
Гуд, спасибо!

[nina50]

А вот скромные попытки найти хоть какое-то лекарство от дельты: http://www.eigerbio.com/development_pipeline , http://seekingalpha.com/news-article/4917311-renowned-experts-affirm-potential-of-medgenics-infradure-technology-for-the-treatment-of-hepatitis-b-and-d

Спасибо! Потом напишу о новых разработках

[nina50]

7. О нуках. Нужно ли их добавлять к ПВТ?
Нуками мы коротко называем аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Это:
ламивудин (эпивир, зеффикс)
клевудин
телбивудин (себиво)
адефовир (гепсера)
эмтрицитабин (эмтрида)
рибавирин (для лечения В не используется)
энтекавир (бараклюд)
тенофовир (виреад, вирид,)
эмтрицитабин+тенофовир (трувада)
Подавляют репликацию вируса В, но не способны повлиять на размножение дельты. К тому же особенность препаратов такова, что принимать их нужно долгое время, минимум 5-6 лет, возможно пожизненно. При прекращении приема может развиться обострение гепатита с резким ростом вирусной нагрузки.
Во врачебной среде пока нет единого мнения насчет нуков при лечении дельты - по логике было бы разумно их добавлять, если ДНК ГВ представлено большИм или бОльшим количеством, чем вирус дельты, типа варианты а) и в).
Есть несколько КИ, например: http://www.clinicaltrial.gov/ct2/show/NCT00932971?cond=%22Hepatitis+D%22&rank=3 - ИНФ+тенофовир,
http://www.clinicaltrial.gov/ct2/show/NCT00117533?cond=%22Hepatitis+D%22&rank=8 - ИНФ+рибавирин
результаты неизвестны.
Так что добавление нуков к ИНФ пока является личной инициативой пациента или врача, и экспериментом.
Сразу необходимо сказать: из всех перечисленных нуков следует исключить ламивудин и клевудин как вызывающие быстрое развитие мутаций вируса В и его устойчивость к лечению (резистентность). Наименьшее развитие резистентности и наибольшая активность у тенофовира-виреада, но он может вызвать довольно серьезные осложнения. Наиболее популярный и безопасный из препаратов на сегодня - энтекавир-бараклюд.

8. Чем лечиться, если есть противопоказания к ИНФ-терапии?
Это случается...например, если есть аутоиммунное заболевание, тяжелое общее состояние, аллергия на ИФН или компоненты, тяжелое поражение щитовидной, хронический панкреатит и пр.
Раньше инфекционисты просто умывали руки...Но в протоколах 2012 г. появилась рекомендация вести в этих случаях гепатит-дельта как гепатитВ - то есть, если есть репликация вируса В, есть фиброз, есть признаки активности воспаления - использовать те же нуки в попытке придавить хотя бы один вирус и этим облегчить состояние печени. На практике - бараклюд или виреад пожизненно...или до появления нового лекарства...или до трансплантации печени.

9. Критерии успешного лечения
Элиминация вирусов В и Д (исчезновение их ДНК и РНК), и, в обязательном порядке! элиминация HBsAg. Пока антиген остается - сохраняется и опасность рецидива (возврата).

10. Когда надо останавливать терапию, как безуспешную?

Вопрос сложный. Дело в том, что небольшие колебания количества обоих вирусов часто наблюдаются на ПВТ пегами, и, до 52-56 недели это считается допустимым. Часто вирус В быстро уходит в минус, но РНК дельты и HBsAg остаются. Но их количество хотя и медленно, очень медленно, но снижаются. В этом случае, конечно, имеет смысл продолжать лечение.
Другое дело - вирусный прорыв, то возрастание количества вируса в разы на фоне ПВТ.
Пожалуй, при 1-м генотипе дельты такое встречается чаще всего. К сожалению.
(Ю.М. Алхазов описал подобный случай на русмедсерв, лечил мальчика 10 лет. До 56 недель все шло хорошо, нагрузки и трансаминазы снижались, вирус В упал аж до 50 копий - в другой лабе написали бы минус. HBsAg тоже снижался, и даже дельта опустилась до нескольких тысяч копий. Успех? Не тут то было - к 72 неделе количество РНК Д взлетело до сотен миллионов...Следом - именно следом за дельтой поползло вверх и количество HBsAg...ДНК В осталось на низком уровне. Лечение прервали, продолжать было бессмысленно.
Ю.М. сначала выложил этот печальный график, потом убрал его. Но я запомнила, потому что у меня было точно то же самое - также В ушел в минус, а дельта к концу лечения дала страшный взлет).
Запомните это! Количество ДНК В не может служить показателем успешного лечения дельта-гепатита, только количество РНК Д дает ясную картину. Вот поэтому без определения количества вируса дельты нельзя говорить о правильной тактике лечения.

11. Где можно сделать анализ РНК ГД количественно?
Пока только одна лаборатория в России выполняет этот анализ, в Санкт-Петербурге, при инфекционной больнице им. Боткина.
Анализ сдается в Больнице Боткина на ул. Миргородская, д. 3, стоит анализ 2800 рублей, вот телефоны 8(812)7177032, 8(812)7172715. Этот анализ принимают только в понедельник и вторник с 8.00 до 15.00, принимают его через неделю, т.е. неделю принимают и следующий раз через неделю. Готовится он 5 дней, но нужно договариваться кто заберет анализ, по телефону результат не сообщают и на эл. почту не высылают.(сообщила Таточка)

Клиники Германии, где определяют дельту количественно.

1. Klinik fur Gastroenterologie,
Hepatologie und Endokrinologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30623 Hannover
Fax: +49 0511 532-4896
тел. +49 0511-532-3779 K2 Ebene H
email: Gastro-Privatambulanzmh@hannover.de

2. Medizinische Fakultet der Universitet Heidelberg, Innere Medizin IV
Heidelberg, Germany, 69120

Клиники в Азии, где можно сделать РНК дельты количественно:

1. Тайвань
Taiwan
National Taiwan University Hospital
Taipei, Taiwan, 100
Contact: Pei-Jer Chen, M.D.; Ph.D.
886-2-23123456 ext 7072
peijer@ha.mc.ntu.edu.tw

2. Турция, Анкара
почт. адрес:
Prof. Cihan Yurdaydin
Hepatology Institute, Chief
University of Ankara
Professor of Gastroenterology
Department of Gastroenterology
University of Ankara Medical School
Ankara,
Turkey
Email: cihan.yurdaydin@medicine.ankara.edu.tr

[zilavik78]

Максимум полезной информации кратко по пунктам. Спасибо nina50!

[nina50]

Максимум полезной информации кратко по пунктам. Спасибо nina50!

Спасение утопающих... - вот и стараемся, как можем.

В Москве можно сделать дельту полуколичественно (то есть с меньшей точностью) в клинике
Медицинский консультативно-диагностический центр им. Г.Н. Габричевского в Ясенево
http://gabrichmed.ru/katalog_uslug/27707/ - лучше сначала позвонить, уточнить...
Там же вроде бы делают генотипирование вируса В http://gabrichmed.ru/katalog_uslug/28884/, определают ламивудиновую устойчивость и наличие антител к препаратам интерферона.

[ОН САМЫЙ]

Nina50 вы просто молодечек))) держитесь и здоровья вам побольше))

[Kelvin89]

Очень интересно. Такой вопрос возник. Сколько на поверхности вне тела живет вирус гепатита д?не нашла в инете ответа. Предстоит небольшая операция по удалению жировика на животе. Всего сейчас боюсь. Но делать надо...

[nina50]

Очень интересно. Такой вопрос возник. Сколько на поверхности вне тела живет вирус гепатита д?не нашла в инете ответа. Предстоит небольшая операция по удалению жировика на животе. Всего сейчас боюсь. Но делать надо...

он не такой стойкий, как вирус В. Не поняла, в чем проблемы? Такую операцию можно делать, обезболивание местное...

[Kelvin89]

Спасибо Нина за внимание!!!!!

[nina50]

Меня тоже этот вопрос волновал. nina50, интересно а сколько именно он может жить и при какой температуре????

"По сравнению с HBV для заражения дельта-гепатитом требуются большие концентрации возбудителя. Половой путь передачи гепатита D может быть реализован при гетеро- и гомосексуальных контактах. Доказано существование передачи HDV через плаценту, т. е. заражение ребенка от матери. Имеется описание довольно редких случаев перинатального заражения дельта-вирусом новорожденных, родившихся у женщин, инфицированных вирусом гепатита D.
Доказано наличие семейных очагов дельта-инфекции. При этом распространение вируса происходит при перкутанных бытовых (микротравмы) и сексуальных контактах.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что среди семейного окружения больных с хроническим дельта-гепатитом происходит медленное распространение возбудителя инфекции.
Наибольшее значение имеют искусственные пути передачи гепатита D, т. е. при медицинских манипуляциях, в том числе при переливании крови, оперативных вмешательствах."- это все, что можно найти о контагиозности вируса в русских источниках. Если есть внутрисемейная (не половая) передача, значит, живучий гад...способен долго существовать во внешней среде...СПИД или гепс так не передаются, например. А гепВ передается, значит, сходное время выживания.
Можно попробовать найти сведения в англоязычных статьях...долго очень рыться надо, переводить...могу ссылки на ресурсы дать, надо?
Ясно, что в любом случае лучше делать автоклавирование (или стерилизацию сухим жаром) инструментов так же, как при угрозе гепатита В - в течение часа.