Гепатит С – это хроническое заболевание, которое протекает по разному у больных, поэтому ответить однозначно на вопрос, сколько живут с гепатитом С, нельзя. В то время как тяжесть течения болезни печени может колебаться с течением времени, чередуя периоды ухудшений и улучшений, выраженность фиброза, как полагают, постоянно прогрессирует и в значительной степени необратима. Важно отметить, что развитие фиброза, в конечном счете, приводит к изменению архитектуры печени и циррозу. В связи с этим гепатит печени, который приводит к образованию фиброзной ткани, является одной из основополагающих черт естественного течения хронического гепатита С. При этом заболевании скорость прогрессирования фиброза может различаться у разных пациентов, а также изменяться с течением времени. У некоторых людей фиброз развивается так быстро, что вскоре перерастает в цирроз, что сопровождается и другими осложнениями вирусного гепатита С: портальной гипертензией, хронической печеночной недостаточностью, развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
Однако, у многих больных фиброз не развивается или прогрессирует так медленно, что даже спустя десятилетия инфекции на биопсии обнаруживается совсем незначительный фиброз или он вовсе отсутствует. У таких пациентов редко развиваются долгосрочные осложнения хронического гепатита С и они живут с гепатитом С до старости, умирая от естественных причин или других болезней. Поэтому оценка стадии и скорости прогрессирования фиброза так важна для составления прогноза заболевания и выработки плана лечения конкретного пациента.
Факторы, ассоциированные с развитием гепатита и фиброза печени, остаются до конца не выясненными, кроме того, спорной является и роль сопутствующего некротического воспаления. В поперечных (одномоментных) исследованиях с использованием математических моделей, проведенных на большом количестве пациентов, у которых первый раз была взята биопсия печени, средний уровень прогрессии фиброза при хроническом вирусном гепатите С составил 0,13 баллов в год по шкале Metavir. Исходя из этих данных, можно предположить, что у среднего пациента цирроз печени разовьется примерно через 30 лет. (Рис. 1) 
Рис. 1. Продолжительность инфекции (годы) Три различные скорости прогрессирования фиброза (от 0 до F4) в зависимости от продолжительности инфекции. Быстрые темпы можно отметить у мужчин, инфицированных в возрасте старше 40 лет, выпивающих более 50 г алкоголя в день.У инфицированных женщин в возрасте до 40 лет, употребляющих меньше, чем 50 г алкоголя в день темпы значительно ниже.
Важно отметить, что уровни прогрессии фиброза в данных исследованиях не подчиняются нормальному распределению и сильно различаются в разных группах пациентов. Так, на Рис. 1 показаны 3 уровня развития фиброза (стадии 0 – 4) относительно продолжительности инфекции. Так, предполагаемое время развития цирроза колеблется от 13 лет у мужчин, инфицированных после 40 лет и потребляющих более 50 г алкоголя в день, до 42 лет у женщин, инфицированных до 40 лет и не потребляющих алкоголь. Эти расчеты были основаны на допущении, что развитие цирроза линейно, что не всегда верно. Например, переход от стадии 1 к стадии 2 фиброза может быть значительно дольше, чем развитие от стадии 3 к 4. Более того, развитие фиброза может иметь прерывистый характер и ускоряться с возрастом, в частности, после 50 лет.Наконец, фиброз может оставаться стабильным и не прогрессировать на протяжении десятилетий, а у некоторых пациентов может даже спонтанно регрессировать.
Возраст инфицирования является одним из доказанных факторов, влияющих на скорость развития фиброза при гепатите С. Так, исследования случаев посттрансфузионного гепатита, где большинство пациентов было инфицировано в возрасте более 40 лет, выявило, что у, по крайней мере, 20% пациентов цирроз развился в течение 15-20 лет после инфицирования ВГС. И, наоборот, в случаях, когда молодые женщины были инфицированы при введении зараженного имунноглобулина Rh, менее чем у 5% цирроз развился в течение 15-20 лет. Скорость прогрессирования фиброза находится в прямой зависимости от возраста первичного инфицирования. В одномерном анализе было установлено, что цирроз развивается в течение 20 лет только у 2% пациентов, инфицированных в возрасте до 20 лет, 6% инфицированных в возрасте 21 – 30 лет, 10% инфицированных в 31 – 40 лет, 37% инфицированных в 41 – 50 лет и 63% инфицированных в возрасте более 50 лет.
Рис. 2. Гепатит С, сколько живут больные в зависимости от возраста на момент инфицирования. Вероятность развития цирроза (Metavir стадии фиброза F4).
В модели Кокса (используется для оценки условного риска заболевания при заданных значениях исходных признаков) практически у всех пациентов, инфицированных после 40 лет, цирроз развивался в течение 16 лет. (Рис. 2)
Интересно, что в данной модели скорость прогрессирования фиброза возрастала после 50 лет, независимо от времени инфицированности. Большинство исследований фиброза печени при гепатите С показали, что мужской пол ассоциирован со скоростью развития фиброза. Два долгосрочных ретроспективно-проспективных исследования гепатита С у женщин, зараженных ВГС при введении Rh иммуноглобулина, также предположили важное влияние пола на скорость развития фиброза. В этих исследованиях только у 2% и 0.4% женщин по результатам гистологического исследования установлен цирроз спустя 17 и 20 лет после инфицирования соответственно. Механизмы влияния пола на развитие фиброза не установлены. Однако такие факторы, как возраст на момент инфицирования, меньшее потребление алкоголя, меньший индекс массы тела (ИМТ) также могут объяснять более медленное развитие фиброза печени у женщин.
Алкоголь
Практически во всех исследованиях показана связь злоупотребления алкоголем (более 50 г в сутки) с большей выраженностью фиброза. Эффект же потребления алкоголя в меньших количествах (10 – 40 г в сутки) еще до конца не выяснен. Пациенты, принимавшие участие в одномерном исследовании и потреблявшие алкоголь в умеренных количествах (до 50 г в сутки), имели немного больший рассчитанный уровень прогрессирования фиброза (0.143), чем непьющие пациенты (0.125), однако это различие не было статистически достоверным и могло быть обусловлено также и другими факторами, включая пол, массу тела, возраст. Алкоголь не только сам по себе может стать причиной развития заболеваний печени и фиброза, но и способен осложнить течение гепатита С, даже в таких дозах, которые не повредили бы здоровому человеку. Вместе с тем, количество потребляемого алкоголя, не приводящее к ускорению развития фиброза печени при гепатите С, в настоящий момент не установлено. Ввиду негативного эффекта больших доз алкоголя, пациентам с хроническим гепатитом С рекомендовано свести потребление алкоголя к минимуму или полностью от него отказаться. Кроме непосредственного влияния на фиброгенез, избыточное потребление алкоголя может иметь и другие неблагоприятные эффекты в течении гепатита С. Так, алкоголь может угнетать иммунный ответ в отношении ВГС29, 30, а также вызывать повышение уровня РНК ВГС в сыворотке и печени, как показали некоторые исследования. Самое удивительное, что быстрее прогрессирует фиброз у пациентов, которым в процессе лечения гепатита С пересадили печень в последние несколько лет, по сравнению с начальными исследованиями, проведенными 5-10 лет назад. Недавний рост прогрессирования фиброза необъясним, но, возможно, обусловлен увеличением возраста доноров. Другими факторами после трансплантации печени, связанными с развитием фиброза, являются острый гепатит в анамнезе, а также иммуносупрессивная терапия.
Вирусологические факторы
В ретроспективных и поперечных исследованиях показано, что вирусологические факторы, например, сывороточный уровень РНК ВГС и генотип вируса, ассоциированы с уровнем прогрессирования фиброза при хроническом гепатите С. Большинство поперечных исследований в этой области показали отсутствие корреляции между сывороточным уровнем РНК ВГС и активностью или стадией болезни печени. Интересно также, что больные хроническим гепатитом С с нормальным сывороточным уровнем АЛТ и практически нормальными гистологическими показателями печени могут иметь достаточно высокий уровень вирусной РНК в сыворотке. Недавно было подчеркнуто и влияние избыточной массы тела. Считается, что жировая дистрофия печени, вызванная ожирением, приводит к скорейшему развитию фиброза. Кроме того, показана связь диабета со скоростью развития фиброза. Предсказание развития фиброза. Большинство анализов факторов, коррелирующих с развитием фиброза, были проведены в рамках поперечных (одномоментных) исследований. Факторы, таким образом, ассоциированы с находками биопсии печени, проводимой в настоящее время. Однако, возможность предсказывать ухудшение фиброза по данным факторам пока не подтверждена. Действительно, считается, но еще не доказано, что предполагаемая скорость развития фиброза, рассчитанная на основании данных первичной биопсии, позволит прогнозировать дальнейшее прогрессирование фиброза. Так или иначе, подобные предположения до сих пор не были доказаны в проспективных исследованиях. На сегодняшний день в продольных (лонгитюдных) исследованиях показано, что наиболее четкая связь с дальнейшим прогрессированием фиброза существует для таких факторов, как возраст пациента, увеличение сывороточного уровня АЛТ на момент первичной биопсии или впоследствии, а также степень активности или стадия заболевания на первой биопсии. Сывороточный уровень АЛТ. В поперечных исследованиях показано, что сывороточные уровни АСТ (аспартат-аминотрансферазы) и АЛТ слабо коррелируют с активностью болезни (степень выраженности некротического воспаления на биопсии) и очень слабо либо вовсе не коррелируют с развитием фиброза печени. В то же время, в продольных исследованиях показана связь уровня АЛТ на момент первичной биопсии с дальнейшим ухудшением фиброза.