Ингибиторы протеазы/полимеразы – новейшие препараты для лечения гепатита С

В 2013-м году в США и ЕС, после длительных клинических исследований, FDA были одобрены к применению первые новейшие пероральные препараты для лечения хронического гепатита С – ингибиторы протеазы и полимеразы – препараты, действие которых направлено непосредственно на вирус гепатита С. Они обладают так называемым прямым противовирусным действием, при этом ингибируют (блокируют) ключевые внутриклеточные этапы размножения вируса.

Преимуществом данного класса лекарств, в отличие от противовирусной терапии пегинтерфероном и рибавирином, является форма приема (таблетки или капсулы), высокая эффективность и хорошая переносимость. Не смотря на то, что стоимость оригинальных препаратов (компаний Gilead Sciences, Bristol-Myers Squibb и других) достигает десятков тысяч долларов за курс, доступны относительно дешевые аналоги (дженерики) производства Индии, Египта и пр., которые, как правило, не уступают в эффективности оригиналу, а стоимость которых не превышает $1000 за стандартный 12-недельный курс.

Приведем список новых зарегистрированных препаратов и их аналогов в порядке популярности. Список регулярно обновляется.

Софосбувир (оригинальный препарат - Совалди)

Ингибитор РНК-полимеразы NS5B софосбувир (sofosbuvir), способный подавлять репликацию вируса гепатита С. Используется как основа всех схем  для лечения пациентов с генотипами 1, 2, 3 и 4 вируса.

Применение софосбувира с  интерфероном и/или рибавирином

Для больных с первым и четвертым генотипами,  софосбувир принимается совместно с пегинтерфероном и рибавирином в течение 12 недель, для второго и третьего генотипа вируса – только с рибавирином в течение 12 и 24 недель соответственно.

Схема лечения может быть изменена при наличии цирроза печени и не ответа на предыдущую терапию. Вероятность излечения для больных с генотипом 2 и 3 и для ранее нелеченых больных с генотипом 1 составляет до 90%.

Применение софосбувира с другими ингибиторами без интерферона

Софосбувир в сочетании с ледипасвир (данные компоненты входят в состав препарата Харвони) обеспечивают эффективность более 90% у пациентов с генотипом 1, включая цирроз печени, ранее не ответивших на лечение. На сегодня - это основная схема лечения пациентов с генотипом 1

Софосбувир в сочетании с даклатасвиром  рекомендуют для генотипа 1 в течение 12-24 недель в зависимости от предыдущего лечения и для генотипа 3 – 12 недель (с возможным добавлением рибавирина). Эффективность данной схемы достигает 90% у пациентов без цирроза печени. На сегодня - это основная схема лечения пациентов с генотипами 1, 2 и 3.

Применение софосбувира в сочетании с симепревиром показало хорошие результаты у больных с генотипом 1 и циррозом печени, в т.ч. декомпенсированным. Процент вылечившихся достигает 90%. 

Цена Совалди

Стоимость 12-недельного курса оригинальным Совалди составляет ориентировочно $84000. На сегодня доступен большой ассортимент аналогов (дженериков) Совалди с действующим веществом sofosbuvir 400mg, стоимость которых за 12-недельный курс не превышает $1000:

Hepcvir (Cipla Inc.)

Hepcinat (Natco Pharma Limited)

Gratisovir(Pharco Pharmaceuticals)

Grateziano (Pharco Pharmaceuticals)

MyHep (Natco Pharma Ltd  &  Mylan)

MPI Viropack (Marcyrl Pharmaceutical Industries)

Resof(Natco Pharma Ltd  & Dr Reddy's Laboratories)

Sofolanork (Vimeo)

Sofocivir (ZetaPhar)

SoviHep(Cadila Healthcare Ltd)

Virso(Natco Pharma Ltd & Strides Arcolab)

Hepcee(Julphar Bangladesh Ltd.)

Sofovir (Hetero Corporate Industrial Estates)

Cimivir (Hetero labs & Biocon ltd.)

Hopforhep(Global Napi Pharmaceuticals)

Viroclear (Abbott India Limited)

Sofab(Ranbaxy Laboratories)

Spegra (Emcure Pharmaceuticals Limited)

Софосбувир +ледипасвир (оригинальный препарат Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir))

Одним из самых перспективных препаратов для лечения ХГС, разработанный Gilead Sciences и одобренных в 2014 году, стал комбинированный препарат Harvoni (Харвони), содержащий  90мг ледипасвира и 400 мг софосбувира в одной таблетке. Эффективность препаратау пациентов с первым и четвертым генотипом вируса превышает 90%.

Софосбувир с ледипасвиром применяется в течение 12 недель без интерферона. Его применение показало хорошую безопасность и эффективность у больных с генотипом 1 без цирроза и с циррозом печени, а также  отсутствием   ответа на предшествующую терапию. В зависимости от наличия цирроза и неудачного предыдущего лечения сроки терапии могут варьироваться  от 8 до 24 недель. 

Применение при декомпенсированном циррозе печени допускается, однако безопасность и эффективность  клинически не доказана.

Цена софосбувир + ледипасвир

Оригинальный препарат предлагается по цене от 1125$ за таблетку, таким образом, стоимость 12-недельного курса может обойтись свыше $100.000, однако есть аналоги (дженерики), в т.ч. лицензионные, стоимость которых на стандартный курс в 12 недель не превышает $1000 (т.е. в 100 раз дешевле оригинала). Их неполный список:

Hepcinat LP (Natco Pharma Limited)

Lesovir-C (Beximco Pharmaceuticals)

Twinvir (Incepta Pharmaceuticals)

Ledifos (Hetero Healthcare Limited)

Ledvir (Mylan Pharmaceuticals)

MyHep-LVIR (Natco Pharma Limited & Mylan Pharmaceuticals Private Limited)

Ledviclear (Hetero Labs Limited & Abbott India Limited)

Lisof (Hetero Healthcare Limited)

Resof-L (Hetero Labs Limited  & Dr Reddy's Laboratories)

LediHep (Natco Pharma Limited & Zydus Heptiza)

Cimivir L (Hetero Labs Limited & Biocon)

Даклатасвир

   Даклатасвир (daclatasvir), зарегистрированный в РФ под торговым названием  Даклинза™ (Daklinza™) (ЛП-003088)- мощный пангенотипический ингибитор комплекса репликации NS5A  для лечения пациентов с хроническим вирусом гепатита C в комбинации с другими лекарственными средствами (не используется в монотерапии) для терапии вирусного гепатита C 1, 2, 3 и 4 генотипа у взрослых. В настоящее время применяются схемы применения даклатасвир вместе с софосбувиром (с рибавирином и без него), с асунапревиром и с препаратами пегинтерферон-альфа + рибавирин.  У больных с генотипом 3 вируса проводят 12 недельный курс даклатасвира в сочетании с софосбувиром  и рибавирином.  Такая схема позволяет достичь  УВО у 90% пациентов.  Для лечения первого генотипа также используют сочетание с софосбувиром в течение 12-24 недель без рибавирина. 

На сегодня софосбувир + даклатасвир - это основная схема лечения пациентов с генотипами 1, 2 и 3.

Изучаются комбинации с асунапревиром,  асунапревир+пегинтерферон ± рибавирин, асунапревир +беклабувир ± рибавирин.

Цена Даклинза стартует от $45000 за 12 недель.  Однако доступны относительно дешевые препараты даклатасвира (дженерики Даклинза) по цене, не превышающей $300 за 12-недельный курс. Неполный список дженериков:

Daclacee  (Julphar Bangladesh Ltd)

Daclavir (Beacon Pharmaceuticals Limited)

Natdac (Natco Pharma)

Dacihep (Cadila Pharmaceuticals)

Daclahep (Hetero Healthcare Limited)

MyDacla (Mylan Pharmaceuticals) 

Ссылки:

Двухкомпонентная терапия даклатасвиром и асунапревиром у пациентов, инфицированных вирусом гепатита C генотипа 1b, с ограниченными возможностями леченияи асунапревиром у пациентов, инфицированных вирусом гепатита C генотипа 1b, с ограниченными возможностями лечения

Симепревир (simeprevir)

Еще один препарат  из группы ингибиторов протеазы, который блокирует ключевой фермент репродукции HCV – симепревир, который выпускается под торговыми марками Совриад, Олизио, Olysio. Зарегистрирован в России под ТМ Совриад (ЛП-002384) производства Янссен-Силаг Интернейшнл Н.В.

Симепревир используется в терапии пациентов с ХГС и  генотипом 1в, проходивших ранее лечение и у нелеченых больных, как с циррозом печени, так и без него. Данное лекарство используется либо в составе стандартной противовирусной терапии с пегинтерфероном и рибавирином, либо в комбинации с другими ингибиторами протеазы/полимеразы, например, с софосбувиром.

Хорошие результаты продемонстрировало лечение комбинацией симепревир в сочетании с софосбувиром  в течение 12 недель у пациентов с первым генотипом, включая цирроз печени.

Цена симепревира в России

12 недельный курс оригинального препарата стоит от $25000. Официальных дженериков данного лекарства на момент написания статьи не существует. Наши читатели приобретали оригинальный препарат в Египте по цене $700-1000 за упаковку (на месяц), который для жителей этой страны предлагался по государственной программе со значительной скидкой.

Viekira Pak

Конкурентом, в первую очередь, Sovaldi, стал препарат Viekira Pak (Viekirax / Exviera),зарегистрированный в РВ под торговой маркой Викейра Пак компании AbbVie, который включает в свой состав действующие вещества ombitasvir/paritaprevir/ritonavir/dasabuvir и был одобрен к применению в США и Евросоюзе в 2014 году. Он показал отличную эффективность у пациентов с генотипом 1, включая генотип 1а и у больных с циррозом печени, а так же тех, у которых предыдущая терапия интерфероном и рибавирином оказалась неэффективной. Продолжительность приема составляет 12-24 недели как в сочетании с рибавирином, так и без него. Эффективность Viekira Pak у больных, у которых предыдущая терапия  ингибиторами протеазы/полимеразы была неэффективной, не изучалась.

Цена препарата Viekira Pak  на 2016 год в России составляла порядка миллиона рублей  за 12 недель лечения. Информация о дженериках пока отсутствует. 

 Асунапревир

Асунапревир, зарегистрированный в России под торговым названием Сунвепра (Sunvepra^м), представляет собой ингибитор протеазы белков NS3/4A вируса гепатита С. Применяется в комбинированной терапии с препаратом даклатасвир (для лечения хронического гепатита С генотипа 1b ), а также даклатасвир + пегинтерферон альфа и рибавирин для лечения хронического гепатита С генотипа 1 вируса.

Цена Асунапревира на 1 месяц лечения составляет около 13000 рублей.

 

Софосбувир /+ велпатасвир ( оригинальный препарат Epclusa)

Новый препарат от компании Gilead Sciences на основе софосбувира. Cофосбувир / велпатасвир был одобрен FDA в 2016 году для лечения гепатита С всех генотипов вируса. Нуклеотидный аналог ингибитора полимеразы софосбувир в дозировке 400 мг и пангенотипный ингибитор NS5A велтапасвир в дозировке 100 мг. Применяется в течение 12 недель без рибавирина для пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом печени и курсом 12 недель в комбинации с рибавирином для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. 

Цена Epclusa (софосбувир /+ велпатасвир)

Стоимость оригинального препарата на 2016 год составляет порядка $75.000 за 12 недельный курс. На август 2016 имеется дженерик Sofosvel (Beacon Pharmaceuticals Limited). Информация об аналогах и ценах на них в процессе обновления.

 Телапревир (INCIVEK) и Боцепревир (VICTRELIS) - сняты с производства

Телапревир (INCIVEK) и боцепревир (VICTRELIS) были первыми, официально разрешенными ингибиторами, которые применялись в составе комбинированной терапии пегинтерфероном и рибавирином существенно повышая эффективность лечения пациентов с HCV инфекцией, однако из-за серьезных побочных эффектов, на сегодня их назначение новым пациентам прекращено, хотя к покупке для больных, уже начавших терапию, они доступны. 

Табл.1 Краткая характеристика противовирусных препаратов

Препарат	Класс	Генотип вируса	Категория больных	Схема лечения	Дозировка
Sofosbuvir (Совалди)	ингибитор РНК-полимеразы NS5B	Генотип 1,2,3,4	Взрослые пациенты с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее было неэффективным	Совалди + пегинтерферон + рибавирин 12 недельдля генотипов 1 и 4 Совалди + рибавирин 12 недельдля генотипа 2 и 24 недели для генотипа 3.	Таблетки 400 мг один раз в день
Sofosbuvir/Ledipasvir (Harvoni, Харвони)	ингибитор NS5A(LDV) и нуклеотидный аналог ингибитора полимеразы (SOF)	Генотип 1	Взрослые пациенты с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее было неэффективным	Курс лечения составляет: Больные, ранее не получавшие лечение, с циррозом или без: 12 недель Больные, ранее получавшие лечение, неответившие или с рецидивом, без цирроза: 12 недель Больные, ранее получавшие лечение, неответившие или с рецидивом, с циррозом: 24 недели	Одна таблетка один раз в день
Viekira Pak (Viekirax / Exviera)	ингибитор NS5A (ombitasvir), NS3/4A ингибитор протеазы (paritaprevir), CYP3A игибитор (ritonavir), игибитор полимеразы NS5B (dasabuvir)	Генотип 1а, 1b	Взрослые пациенты с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее было неэффективным	Генотип 1а, без цирроза – Viekira Pak и рибавирин – 12 недель Генотип 1а, с циррозом – Viekira Pak и рибавирин – 24 недели Генотип 1b, без цирроза — Viekira Pak – 12 недель Генотип 1b, с циррозом — Viekira Pak и рибавирин – 12 недель	две таблетки омбитасвир/паритапревир/ритонавир (12,5 мг/75 мг/50 мг) один раз в день и одна таблетка дасабувир 250 мг два раза в день
Даклатасвир (Даклинза)	мощный пангенотипический ингибитор комплекса репликации NS5A	Генотип 1, 2, 3 и 4	Взрослые пациенты с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени)	Генотип 1 или 4, - Даклинза + Совальди (софосбувир) без цирроза 12 недель, с компенсированным циррозом 24 недели Генотип 3, пациенты с компенсированным циррозом или имевшие ранее неудачную терапию-Даклинза + Совальди (софосбувир)+рибавирин-24 недели	1 таблетка в день в установленной дозе 30/60 мг
Симепревир (Совриад)	ингибитор протеазы вируса гепатита С NS3/4A	1	Взрослые пациенты с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее было неэффективным	Нелеченые пациенты – 12 недель совриад + пегинтерферон + рибавирин, затем – 12 недель пегинтерферон+рибавирин (дозировка назначается врачом) Пациенты с неэффективностью предшествующей терапии– 12 недель совриад+пегинтерферон + рибавирин, затем – 36 недель пегинтерферон+рибавирин (дозировка назначается врачом)	Одна капсула (150 мг) внутрь 1 раз в день
Асунапревир (Сунвепра)	ингибитор  протеазы  NS3/4A	Генотип 1, 1b	Пациенты с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз) с вирусом гепатита С генотипа 1b и генотипа 1	Асунапревир+даклатасвир (для  генотипа 1b ),  Асунапревир+даклатасвир + пегинтерферон альфа + рибавирин (для  генотипа 1)	Капсулы мягкие 100 мг два раза в сутки независимо от приема пищи
Epclusa	Нуклеотидный аналог ингибитора полимеразы софосбувир  и пангенотипный ингибитор NS5A велтапасвир	Все генотипы	Пациенты с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени с вирусом гепатита С вне зависимости от генотипа	1 таблетка в день в течении 12 недель без рибавирина для пациентов без цирроза и с циррозом класса Child-Pugh A и 12 недель в комбинации с рибавирином для пациентов с декомпенсированным циррозом печени (Child-Pugh B или C)	таблетки для перорального применения,1 раз в день
Боцепревир  (Victrelis®)         Новым пациентам не назначается из-за серьезных побочных явлений	Ингибитор протеазы	1	взрослые с компенсированным заболеванием печени, включая цирроз печени, ранее не получавших лечения или те, кто не ответил на предыдущую терапию интерфероном и рибавирином	Пегинтерферон + рибавирин в течение 4 недель, затем добавление VICTRELIS 24-44 недели, затем либо прекращение, либо пегинтерферон + рибавирин до 12 недель	800 мг (четыре капсулы по 200 мг) три раза в день (каждые 7 - 9 часов)во время еды
Телапревир (Инсивек, Incivo)   Новым пациентам не назначается из-за серьезных побочных явлений	Ингибитор протеазы	1	Пациенты с хроническим гепатитом С, включая больных с достаточно пораженной, но все еще функциональной печенью, в том числе имеющих цирроз печени, как для пациентов ранее не проходивших лечение (наивных), так и для проходивших противовирусную терапию, но не достигших	12 недель совместно с пегинтерфероном и рибавирином – затем 12-36 недель пегинтерферон+рибавирин в зависимости от ответа.	По 2 таблетки (каждая 375 мг) 3 раза в день

Варианты беинтерфероновых схем лечения по версии ведущего эксперта Университета Дьюка (Duke University) в области лечения ВГС,  доктора Эндрю Мюр (Dr. Andrew Muir) (источник).

Для пациентов с первым генотипом без цирроза печени, не получавших ранее лечение

Для пациентов с первым генотипом с циррозом печени, не получавших ранее лечение

Для пациентов с первым генотипом без цирроза печени, не ответивших на предыдущее лечение

Для пациентов с первым генотипом с циррозом печени, не ответивших на предыдущее лечение

Для пациентов со вторым генотипом без цирроза печени, не проходивших ранее лечение 

Для пациентов со вторым генотипом, не ответивших ранее на лечение и / или с циррозом печени

Для пациентов с третьим генотипом, не проходивших ранее лечение без цирроза печени

 

Для пациентов с третьим генотипом, не ответивших ранее на лечение и / или с циррозом печени

Для всех пациентов с четвертым генотипом

Для пациентов с ко-инфекцией гепатита С и ВИЧ

Все схемы, перечисленные выше, могут быть применены у пациентов с ВИЧ и ВГС. 

EASL 2014 рекомендации по использованию новых антивирусных лекарств, полученных и одобренных в Европе в 2014 году.
 

Генотипы	Схемы для терапии
Генотип 1	Пег-интерферон/рибавирин +софосбувир 12 недель (А1). Предварительно нелеченный & предшествующий рецедив: Пег-интерферон/рибавирин +симепревир: 12 недель, продолжать 12 недель Пег-интерферон/рибавирин (А1). Предварительно частично ответивший  & не ответчик: Пег-интерферон/рибавирин +симепревир: 12 недель, продолжать 36 недель Пег-интерферон/рибавирин (В1). Софосбувир & симепревир: 12 недель (Рибавирин может быть добавлен у ранее не ответивших и людей с циррозом.) (В1). Софосбувир & даклатасвир: 12 недель предшествующим первичным больным; 24 недели, которые ранее лечились противовирусными препаратами (Рибавирин может быть добавлен у ранее не ответивших и людей с циррозом.) (В1). Софосбувир & Рибавирин 12 недель для пациентов с непереносимостью интерфероновой терапии, когда нет возможности применить другую безинтерфероновую схему терапии.
Генотип 2	Софосбувир & Рибавирин 12 недель (16-20 недель людям с циррозом особенно людям, имеющим предварительную попытку лечения интерфероном).(А1). Пег-интерферон/рибавирин +софосбувир 12 недель больным с циррозом и/или больным имеющим предварительную попытку лечения интерфероном). (В2).
Генотип 3	Софосбувир & Рибавирин: 24 недели (не подходит для людей ранее лечившихся с циррозом, которым специфическая альтернатива не предложена) (А2). Пег-интерферон/рибавирин +софосбувир 12 недель. (А2). Софосбувир & даклатасвир: 12 недель первичным больным; 24 недели, которые ранее лечились противовирусными препаратами. (В1).
Генотип 4	Пег-интерферон/рибавирин + софосбувир 12 недель. (В1). Пег-интерферон/рибавирин +симепревир 12 недель; продолжать 12 недель Пег-интерферон/рибавирин. (А1). Предварительно частично ответивший  & не ответчик: Пег-интерферон/рибавирин +симепревир: 12 недель, продолжать 36 недель Пег-интерферон/рибавирин. (В1). Пег-интерферон/рибавирин + софосбувир 12 недель или 24 недели (ответ-доказанная терапия). Софосбувир & Рибавирин 24 недели для больных, которые не переносят интерферонотерапию. Софосбувир & симепревир: 12 недель (Рибавирин может быть добавлен у ранее не ответивших и людей с циррозом). (В2). Софосбувир & даклатасвир: 12 недель первичным больным; 24 недели, которые ранее лечились противовирусными препаратами. Рибавирин может быть добавлен предварительно не ответивших на терапии или больным с циррозом. (В2).
Генотип 5 или 6	Пег-интерферон/рибавирин + софосбувир 12 недель. (В1).   Софосбувир + Рибавирин 12 недель. (С2).

Инструкции к препаратам