Пациенты с почечной недостаточностью, включая пациентов с гемодиализом
Инфекция HCV распространена у пациентов с почечной недостаточностью, в том числе с тяжелой почечной недостаточностью (eGFR <30 мл / мин / 1,73 м 2 ), а также у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требуется гемодиализ или перитонеальный диализ. Разнообразные группы пациентов с почечной недостаточностью требуют рассмотрения при лечении гепатита С. К ним относятся пациенты с хронической стадией заболевания почек (ХЗП) 4 с сильно сниженной функцией почек (eGFR = 15-29 мл / мин / 1,73 м 2 ) или те, у которых на стадии 5 CKD (eGFR <15 мл / мин / 1,73 м 2или на диализе); пациенты после трансплантации после почечной недостаточности; пациенты с циррозом с почечной недостаточностью (хроническая почечная болезнь, гепаторенальный синдром, острая почечная недостаточность, острая хроническая недостаточность печени); пациенты с трансплантацией после печени с вызванной кальцинеурином почечной недостаточностью; или пациентов со смешанной существенной криоглобулинемией с почечным повреждением. В некоторых из этих групп почечная функция может потенциально улучшаться с помощью противовирусного лечения. Однако восстановление органов может быть отложено после УВО у пациентов с криоглобулинемией. В популяции гемодиализа инфекция HCV связана с повышенным риском смертности от всех причин и печени. Тем не менее, сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти у диализных пациентов независимо от статуса ВГС.
У пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью (GFR ≥30 мл / мин / 1,73 м 2 ) никаких корректировок дозы не требуется для любой из одобренных комбинаций DAA. Поэтому эти пациенты должны лечиться в соответствии с общими рекомендациями, представленными ранее.
У пациентов с тяжелой почечной дисфункцией (eGFR <30 мл / мин / 1,73 м 2 ) была поставлена под сомнение безопасность схем на основе софосвивира. Софосбувир устраняется главным образом почечным путем, и его использование у пациентов с ХРП-стадией 4 или 5 или требует гемодиализа, не соответствует рекомендациям по лицензированию. Вопросы были поставлены из-за существенно более высоких концентраций софосбувир и, самое главное, его метаболита выводится из организма через почки GS-331007 у больных с почечной недостаточностью по сравнению с пациентами без (+ 103% и + 501% АУК Т , соответственно). Пациенты с HCV-инфекцией с 4-й стадией ХЗП были обработаны схемами на основе sofosbuvir, когда другие варианты не были доступны, и лечение было необходимо без ухудшения функции почек в большинстве случаев. 180 Тем не менее, в TARGET 2.0 в реальном мире когортного исследования, прогрессивное ухудшение функции почек и почечных симптомов были зарегистрированы у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью , получающего режим софосбувир на основе, хотя эффективность была сравнима с таковой наблюдается у пациентов без почек. У пациентов с терминальной стадией почечного заболевания при гемодиализе концентрации GS-331007 были в 10 раз выше за один час до диализа и в 20 раз выше, чем через час после диализа, чем у пациентов с нормальной функцией почек. 182В другом исследовании sofosbuvir и GS-331007 не накапливались у пациентов, подвергающихся гемодиализу. В целом, соответствующая терапевтическая доза софосбувир у пациентов с прогрессирующим или терминальной стадии почечной болезни не установлена.
Таким образом, пациенты с тяжелой почечной недостаточностью или лица с терминальной стадией почечной недостаточности при гемодиализе должны лечиться от инфекции HCV, а предпочтительные схемы, не содержащие софосбувир. Если нет другого выбора, кроме режима на основе софосбувира, необходим тщательный мониторинг, и лечение должно быть быстро прервано, если почечная функция ухудшится. Для пациентов с диализом, у которых уже есть почечная болезнь конечной стадии, оптимальным сроком лечения является важное соображение, то есть до или после почечной трансплантации, если они являются кандидатами на почечную трансплантацию, в то время как риски и преимущества должны учитываться если почечная трансплантация невозможна.
Несколько клинических испытаний подтвердили эффективность и безопасность схем, не содержащих софосвир, у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. В исследовании RUBY-1 пациенты, инфицированные генотипом 1 без цирроза, со стадией 4 или 5 ХЗП, лечились в течение 12 недель при помощи ритонавира паритапревира, омбитавира и дасабувира. Семь пациентов, инфицированных генотипом 1b, лечились без рибавирина, и все они получали СВР.
В исследовании C-SURFER 122 пациента, инфицированные генотипом HCV 1 (в том числе 6% при циррозе) со стадией 4 или 5 ХЗП, в том числе 75% при гемодиализе, были обработаны grazoprevir и elbasvir в течение 12 недель без рибавирина. Показатель SVR12 составлял 94% (115/122), и только один вирусологический отказ. Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль, тошнота и усталость, возникающие на сходных частотах у пациентов, получавших grazoprevir и elbasvir, и в группе пациентов с отсроченным лечением, получавших плацебо. Частота побочных эффектов почечной системы была сопоставима между группами лечения. 184 Сообщалось о данных по безопасности и эффективности для фазы лечения группы отсроченного лечения, при этом показатель УВО составляет 98% (97/99). 185Исследование в реальном мире, использующее тот же режим у американских пациентов с различными стадиями ХЗП, показало, что СВР было достигнуто у 97% (758/781) пациентов со стадией 3 и у 96% (714/747) пациентов со стадией 4 или 5 CKD. 186
ЭКСПЕДИЦИЯ-4 была испытанием фазы III, проведенным у пациентов со стадией 4 или 5 ХЗП, получавших фиксированную дозу комбинации глекапревира и пибентасвира в течение 12 недель. Среди 104 пациентов 23 были инфицированы генотипом 1а, 29 генотипом 1b, 2 с другим подтипом генотипа 1, 17 с генотипом 2, 11 с генотипом 3, 20 с генотипом 4, 1 с генотипом 5 и 1 с генотипом 6. Двадцать пациенты (19%) получили компенсацию цирроза, а 42% пациентов имели лечение. Показатель SVR12 составлял 98% (102/104), причем оба пациента, у которых не было СВР, имевших невирусологический отказ. Интегрированный анализ исследований фазы II и III, в которых glecaprevir и pibrentasvir вводили в течение 12 недель у 2238 пациентов, инфицированных генотипами 1-6, показали общую УВО скорость 98% (2,188 / 2,238) без разницы между пациентами с стадией ХЗП 1-3 (98%, 2,087 / 2,135) или стадии 4-5 (98%, 101/103).
Связанное с HCV повреждение печени может быть ускорено иммуносупрессией. По этой причине противовирусную терапию следует рассматривать для всех пациентов с гемодиализом, которые будут кандидатами на почечную трансплантацию. Исследования, показывающие высокую эффективность и безопасность без IFN анти-HCV-схем у реципиентов почки, позволяют предположить, что эти пациенты могут быть трансплантированы и обработаны для их инфекции HCV после трансплантации почки с высокой вероятностью излечения. В решениях относительно сроков лечения ВГС в связи с трансплантацией почки следует рассмотреть тип донора (живого или умершего), время ожидания по типу донора, политику центра для использования или отсутствия почек от инфицированных HCV умерших доноров, генотипа HCV и тяжесть фиброза печени. Если прием почки из РНК-положительного донора HCV увеличивает вероятность трансплантации, пациент может быть пересажен и лечиться от инфекции HCV после трансплантации.
2136
...ЕАСЛ 2018
