Полный букет

[Надежда0707]

Вчера пришли анализы. Врач говорит, что упал гемоглобин до 56. Был 90. Тромбоциты тоже сильно упали. Может подскажите чем можно поднять ? Купили вчера гепа-мерц в порошках и железо. Возможно ли тромбоцитарной массой ?

[Надежда0707]

Подскажите пожалуйста, может кто сталкивался Специалист ВИЧ центра говорят , что не могут назначить препараты от ВИЧ пока он не начнёт приём препаратов от туберкулёза (сказали три недели надо будет их пить и только потом препараты от ВИЧ). Действительно такая схема ? Туберкулёз неподтвержден. Два месяца лежал в тубдиспансере, выписали в сентябре без диагноза.

[Вишенка]

Надежда0707,
привет, написала в теме Сергея Совка,
жди, ребята тоже подтянутся, кто разбирается в АРВТ
а то совсем тишина в теме...
по анализам смотрю... тромбоциты падают, гем тоже...
ПТИ, МНО... плохие... к гематологу бы брата сводить...
по УЗИ - цирроз, декомпенсация,
ФГДС - обязательно надо пройти, там видимо и ВРВП тоже...
по поводу асцита - диуретики принемает? какие, доза?
по туб. - вообще не понятно что они там диагноз правильный поставить не могут?
если продвинутый СПИД - надо срочно решать с АРВТ,
ждемс ребят, что скажут по АРВТ

[Надежда0707]

Спасибо большое
Мама сейчас у него в больнице, должны выписку сейчас дать свежую, все анализы там будут и что сейчас дают из лекарств. Терапию от ВИЧ так и не хотят пока подключать. Сегодня ему гораздо легче, живот уменьшился и перестал болеть, начал ходить.
Сейчас говорит только сильно болит горло, как будто комок там, глотать больно даже воду

[kargyraa]

Надежда0707
Заранее прошу прощения за то, что буду писать жёсткие вещи, но я не врач и не связан врачебной этикой, а Вы, как я понял, хотите знать правду.
У Вашего брата - терминальная стадия цирроза печени по шкале Child Turcotte Puch: класс C.
Даже без ВИЧ прогноз выживаемости в течение одного года - 45%; двух лет - 35%.
На терминальной стадии цирроза показана срочная трансплантация печени, но, насколько я знаю, ВИЧевым в России пересадку не делают. Если у кого-то есть более свежие данные - отпишитесь.
Я не увидел в анализах иммунного статуса Вашего брата, но указана стадия СПИД 4Б, а значит, с иммункой совсем всё плохо - оттого и плеврит: вероятно, у брата не туберкулёз, а какая-нибудь пневмоцистная пневмония. Пневмоцисты - условно патогенные микроорганизмы, не вызывающие проблем у лиц с нормальным иммунитетом. Главное направление лечения такой пневмонии - снижение вирусной нагрузки по ВИЧ с помощью ВААРТ, что, возможно, поднимет иммунитет до приемлемых значений.
Противотуберкулёзная профилактика Вашему брату вредна: по анализам туба нет, зато изониазиды с рифампицинами противопоказаны при печёночной недостаточности. Рискну сказать, что назначение противотубной профилактики - имитация лечения.
По схеме ВААРТ тенофовир+ламивудин+эфавиренц. Тенофовир+ламивудин - адекватные компоненты, а вот эфавиренц противопоказан при печёночной недостаточности - требуйте в СПИД-центре ралтегравир или долутегравир. При невозможности получить в СПИД-центре требуемое - покупайте долутегравир за свои: нынче у индусов это не заградительно дорого. Вообще, на каком конкретно основании отменили ВААРТ? Отмена ВААРТ - путь к формированию резистентности ВИЧ к терапии. Как врачи определили, что непереносимость именно к ВААРТ, а не к существенно более агрессивной тубпрофилактике?

Но даже если получится стабилизировать состояние по ВИЧ, то без пересадки печени Вашему брату долго не прожить. Возможно, поможет медтуризм в страны Третьего мира, включая Индию, где берутся пересаживать печень кому угодно, но за очень большие деньги. В любом случае, пересадка органа при текущем иммунном статусе не получится: сначала нужно поднять иммунитет.

[kargyraa]

По поводу терапии вирусного гепатита С.
Как я понял, пока нет ни подтверждающей его наличие ПЦРки, ни генотипа.
Как бы то ни было, на терминальной стадии цирроза эффективность всех допустимых схем терапии снижена, а целый класс препаратов прямого действия - ингибиторов неструктурного белка NS3 - просто запрещён ввиду гепатотоксичности.
Терапию гепатита С можно рассматривать в совокупности с ВААРТ как способ продлить жизнь в ожидании пересадки печени, если такая возможность имеется. При этом нежелательно начинать пить ВААРТ и ПВТ ВГС одновременно. Необходим месяц-другой, чтобы стабилизировать на ВААРТ состояние по ВИЧ, перетерпеть возможный синдром восстановления иммунитета, и только потом заходить на ПВТ ВГС.

[kargyraa]

Ещё по схеме ВААРТ ВИЧ. При сверхнизком иммунном статусе да на фоне уже имевшей место отмены ВААРТ может быть показана интенсификация вводного курса ВААРТ с помощью добавления к схеме ТДФ+ламивудин+долутегравир орфанного компонента энфувиртид: вводится подкожно дважды в сутки, в СПИД-центрах в дефиците, в дженериках отсутствует, в аптеках Москвы стоит как крыло от Боинга. Про недоступные в РФ экзотические компоненты ВААРТ, как то ибализумаб (США/ЕС) или албувиртид (КНР) молчу.

[Надежда0707]

Добрый день! Спасибо Вам большое за подробный ответ. Иммунный статус во вложении. Отменили терапию ВААРТ после того, как приехали в СПИД центр и появился живот. Но тогда была одновременно терапия и туберкулёз, и ВИЧ.

[kargyraa]

Иммунный статус во вложении.

Ага, теперь увидел.
CD4=34 клетки/мкл. К сведению, норма по CD4>520 клеток/мкл, а уже при CD4<200 клеток/мкл ставят стадию СПИД.
ВААРТ необходимо возобновлять срочно! Столь низкий иммунный статус опаснее терминальной стадии цирроза.

Отменили терапию ВААРТ после того, как приехали в СПИД центр и появился живот. Но тогда была одновременно терапия и туберкулёз, и ВИЧ.

Ну прально, при выборе, что отменять из-за побочек - ВААРТ или тубпрофилактику, - отменили то, что бюджету обходится дороже, то бишь ВААРТ. А тубпрофилактику по-тихому тоже отменили, но попозже - знают же, что асцит на фоне тубпрофилактики.
Если кроме асцита ничего не беспокоило, то ВААРТ вернуть, но вместо эфавиренца - долутегравир. Итоговая схема: тенофовир+ламивудин+долутегравир. Возможно, ВААРТ сработает даже без энфувиртидов, но если выбьете из СПИД-центра энфувиртид - будет замечательно. Я знаю одну женщину, которая выкарабкалась из СПИДа на интенсифицированной ВААРТ с энфувиртидом, но у неё был начальный цирроз, а энфувиртид она получила в СПИД-центре благодаря связям родителей.
Вашему брату надо плюнуть на тубпрофилактику и начать приём ВААРТ. Параллельно сдать анализы на гепатит С. Если в течение пары месяцев вирусная нагрузка начнёт снижаться, а серьёзных побочек на теру не будет, состояние стабилизируется, синдром реактивации иммунитета будет преодолён - тогда в случае подтверждкения диагноза гепатит С можно будет подумать о подключении ПВТ ВГС.

[Надежда0707]

спасибо Вам большое
Я завтра сама хочу поехать в СПИД центр и буду разговаривать с врачами

[kargyraa]

Начал вздуваться живот и отёки на ногах

Отёки на ногах - это, возможно, сбои в почках на фоне тенофовира.
Как вариант - просить замену тенофовира на абакавир, но для этого необходимо сдать тест на РГЧ к абакавиру. Второй вариант - заменить тенофовир на его новую формулу ТАФ, обладающую меньшей нефротоксичностью. ТАФ в России официально нет, но в дженериках он доступен.
Основные варианты ВААРТ:

• абакавир+ламивудин+долутегравир
• ТАФ+ламивудин+долутегравир

В любую из схем можно добавить энфувиртид, а при наличии положительного теста на CCR5-тропность ВИЧ - маравирок.

[Надежда0707]

Подскажите пожалуйста ещё, как лучше поднять гемоглобин и тромбоциты?

[kargyraa]

Подскажите пожалуйста ещё, как лучше поднять гемоглобин и тромбоциты?

Тромбоциты можно разогнать препаратом элтромбопаг (доступен как в аптеках, так и в интернете), но даже в индийском исполнении это дорогое удовольствие и даёт временный эффект. Обычно элтромбопагом пользуются перед оперативным вмешательством либо когда нужно принимать препараты, провоцирующие тромбоцитопению. Тромбоцитопения - следствие терминального цирроза: радикальное решение одно - пересадка печени.
Для лечения анемии необходимо знать её причину. Но гепатит С и цирроз - уже сами по себе причины анемии. Проконсультируйтесь с гематологом, но радикальное решение одно - пересадка + ПВТ гепатита С.

[_Serg_]

Подскажите пожалуйста ещё, как лучше поднять гемоглобин и тромбоциты?

Такие вещи очень сложно советовать по интернету, это с врачами надо решать в больнице/реанимации. Возможно, переливаниями крови. Какова причина потери гемоглобина - нет ли внутреннего кровотечения? Если есть, его надо срочно останавливать. Держитесь.

[Вишенка]

Какова причина потери гемоглобина - нет ли внутреннего кровотечения?

Да... об этом тоже подумала...
почему и написала про ФГДС (вены посмотреть)
хотя и кров-ие может быть и кишечным...
ну если не колоноскопия то хоть анализ на кал на скрытую кровь может врачи назначат...
гемоглобин действительно очень низкий...