Помогите новоиспеченное маме с гепатитом В

Сообщение **Sovok-59** » 02 июн 2019 05:59

kargyraa писал(а): ↑01 июн 2019 17:48 HBsAg=19012 ME/мл - эта величина на порядок (в 10 раз) выше той, при которой имеются хоть какие-то шансы на столь благополучный исход.

Зачем писать чушь. Более 10000 примерно хуже поддаются уничтожению вируса интерфероном, хотя вероятность убрать антиген всегда мала.
Cinderella, добрый, можете привести данные узи? И динамику по тромбоцитам?
Меня здесь насторожили 139, это примерно на ф3, если нет системных заболеваний крови, тогда уже интерферон безоговорочно ставить.
По поводу antiHbs динамику посмотрите также, или ошибка или латентная стадия (очень странная для таких маркеров надо сказать)
Ps. Количество Днк нужно сдавать только на терапии, это величина плавающаяа как что то в проруби.. Она быстро убирается нуками , при этом влияния на фиброз не установлено.

Анаболик

Я бы пересдал в надёжной коммерческой лаборатории hbe, anti-hbe и anti- hbs. Так как одновременное обнаружение hbe и anti- hbe довольно нетипично. Хотя, возможно,учитывая всплеск АЛТ, у вас сейчас и происходит сероконверсия по hbe. Ну а anti- HBs в таком высоком титре тем более сомнительны.
По поводу комбинированной терапии интерфероны+ Nuc's- в рекомендациях пишут, что не выявлено преимуществ такой терапии перед моно-интерферонами или моно-нюками.
Выбор между феронами и нюками- это выбор между журавлем в небе и синицей в руках. Но в вашей ситуации вероятность успеха на феронах повыше, и врач хочет использовать этот шанс.
Я бы на вашем месте садился на тенофовир и спокойно ждал появления новых лекарств. Но я не врач, и решать вам.

samantal · Сообщение **samantal** » 02 июн 2019 08:24

Если анализы делались в больнице или поликлиннике, то ошибка не исключена.Анаболик вам верно дал совет пересдать. в хорошей лаборатории, например Инвитро. В Медэлит сходите, только там анализы не сдавайте, очень дорого, а уговаривать умеют.На прием идти лучше имея еще результаты с другой лабы, чтобы точно знать, что ошибка исключена.Всегда считала, что нужно услышать мнение нескольких хороших докторов.

kargyraa · Сообщение **kargyraa** » 02 июн 2019 08:31

Cinderella писал(а): ↑02 июн 2019 02:08 Для меня все также непонятным остается различие в лечении интерферонами и таблетками. То, что таблетки лучше подавляют вирусную активность - это я поняла. А интерфероны этого не делают?

HBeAg-позитивный гепатит Б - скверный вариант: его ни один имеющийся на рынке препарат гарантированно эффективно подавить не может. Этот факт может стать поводом применить комбинированную терапию.

Cinderella писал(а): ↑02 июн 2019 02:08 Почему же они такие дорогие?

Потому что, в отличие от нюков, пэгилированные интерфероны отсутствуют в дженериках, а имеются только в оригиналах. К тому же интерфероны - это инъекционная форма лекарств, требующая спецусловий хранения и транспортировки (+2.. +8 градусов), что закладывает дополнительные издержки в цену.
Если же сравнивать цены на ОРИГИНАЛЬНЫЕ препараты, то Виреад (оригинал тенофовира) стоит в аптеках по 6000 ₽/месяц.

Cinderella писал(а): ↑02 июн 2019 02:08 В чем тогда преимущества интерферонов перед таблетками в моем случае?

См. таблицу выше. Там указаны как преимущества, так и недостатки.

Cinderella писал(а): ↑02 июн 2019 02:08 Почему мне не предложили альтернативных вариантов интерферон + таблетки или сразу таблетки (тенофовир, например)? А сразу лечение только интерферонами?

Комбинированная терапия отсутствует в официальных схемах первой линии. Хотя в случаях, подобных Вашему, комбинированную терапию врачи периодически назначают: на форуме есть соответствующие терапийные дневники.
Если же вести речь о монотерапии, то присоединяюсь к мнению Анаболик: лучше тенофовир, чем интерфероны.

Анаболик писал(а): ↑02 июн 2019 06:45 По поводу комбинированной терапии интерфероны+ Nuc's- в рекомендациях пишут, что не выявлено преимуществ такой терапии перед моно-интерферонами или моно-нюками.

Случай ТС эксклюзивный, к тому же, комбинация позволит быстрее уронить вирусную нагрузку.
На самом деле, я, как и Вы, скорее за монотерапию тенофовиром. Просто если уж топикстартерше и применять по совету Ивановской интерфероны, то в комбинации с тенофовиром.

smilla · Сообщение **smilla** » 02 июн 2019 08:37

Cinderella, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs лучше пересдать в Инвитро, генотип узнайте. Умеренную активность вам ставят не по вирусной нагрузке, а по степени фиброза.
И я бы вам посоветовала завести свою тему на Русмедсервере и проконсультироваться там с Ю.Алхазовым.
Четко и последовательно изложите там свою историю, выложите все анализы в хронологии, задайте конкретные вопросы. По гепатиту В он специалист с большим опытом.
app.php/link/http%253A%252F%252Fforums. ... Ff%253D165

Комбинированная терапия нашими протоколами не рекомендуется из-за малой исследованности. А вот Европейская ассоциация относится к ней более лояльно и признает ее преимущества.
В любом случае вам нужна помощь врачей-специалистов в первую очередь.

kargyraa · Сообщение **kargyraa** » 02 июн 2019 09:08

Cinderella писал(а): ↑02 июн 2019 02:08 то мой случай попадает под "умеренную активность" (как написано в заключении Ивановской) При такой большой вирусной нагрузке - это считается умеренной активностью?

В США 90% назначений при гепатите Б приходится на нюки тенофовир и энтекавир. На интерфероны приходится лишь 10% рецептов.
10 норм АЛТ и вирусная нагрузка выше 100 млн. МЕ/мл - это ни разу не умеренная активность. Ну не определяется умеренная активность на основании Ф0!

Cinderella писал(а): ↑02 июн 2019 02:08 Тяжелые - это значит с огромными побочными эффектами, верно?

Интерфероны - это иммуностимуляторы неизбирательного действия: они реактивируют собственный иммунитет человека как при тяжёлом гриппе/ОРВИ со всеми вытекающими, как то аномальные показатели ОАК. В некоторых случаях при длительном приёме интерферонов возможны необратимые побочки вплоть до повреждения щитовидки и суицида. Почитайте инструкцию к интерферонам, пошукайте терапийные дневники интерферонщиков - там всё это есть.
Возвращаясь к ОАК. У Вас тромбоциты - на самой нижней границе нормы: интерферонотерапия снизит свёртываемость крови.
Всё это не значит, что интерфероны стоит отвергнуть априорно, но при их использовании потребуется регулярно мониторить показатели крови. Как я писал выше, интерфероны не рассчитаны на долгосрочный приём. Применяющие при гепатите Б интерферон строго делятся на ответчиков и неответчиков: есть алгоритмы досрочной отмены интерферонов ввиду неудовлетворительного вирусологического ответа на интерферонотерапию.

Дамы и господа, вот вы все удивляетесь аномальному комплекту вирусных маркёров у ТС, а ведь она - после беременности: у беременных могут вырабатываться антитела различной невирусной этиологии, которые ошибочно воспринимаются лабораторными тест-системами как вирусные маркёры. У беременных даже ложноположительные антитела к ВИЧ встречаются!
В случае ТС достоверно можно судить только об опасном уровне трансаминаз и гигантской вирусной нагрузке.

smilla · Сообщение **smilla** » 02 июн 2019 10:11

kargyraa писал(а): ↑02 июн 2019 09:08 10 норм АЛТ и вирусная нагрузка выше 100 млн. МЕ/мл - это ни разу не умеренная активность. Ну не определяется умеренная активность на основании Ф0!

Не могу с тобой согласиться, по-моему ты путаешь мягкое с тёплым. Степень активности хронического гепатита оценивается по индексу гистологической активности (ИГА) по Knodell . То есть оценивается степень поражения печени. В отсутствие биопсии и по Ф0 можно сказать, что степень активности умеренная.

kargyraa · Сообщение **kargyraa** » 02 июн 2019 10:34

smilla писал(а): ↑02 июн 2019 10:11 Не могу с тобой согласиться, по-моему ты путаешь мягкое с тёплым. Степень активности хронического гепатита оценивается по индексу гистологической активности (ИГА) по Knodell . То есть оценивается степень поражения печени. В отсутствие биопсии и по Ф0 можно сказать, что степень активности умеренная

Активность гепатита - динамический параметр, а не статический. Скажем, что толку замерять фиброз по Knodell в первый день фульминантного гепатита? Ну, покажет Knodell отсутствие продвинутого фиброза, а через 4-7 дней пациент скончается от декомпенсации печени.
Активность гепатита оценивается по интенсивности воспалительного процесса в конкретный момент времени, показателем чего является уровень АЛТ.

В медицине известен способ определения степени активности хронического гепатита путем исследования в сыворотке крови активности аланинаминотрансферазы (АЛТ). Если активность АЛТ в сыворотке крови менее 5 норм, то говорят о умеренной степени активности хронического гепатита, от 5 до 10 норм - средней степени активности и более 10 норм - высокой активности (Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 225 с.).
https://findpatent.ru/patent/239/2399056.html
© , 2012-2019

У Cinderella АЛТ=279 при норме AASLD до 20. Таким образом, у неё АЛТ>10 норм, а это говорит о гепатите высокой активности.
Другой вопрос, что у Росминздрава свои, ни с чем не сравнимые нормы. Где у янки норма - до 20, у нас и до 50 посчитают. На сегодня у европейцев и американцев абсолютным критерием старта ПВТ является сочетание ВН>20 000 МЕ/мл с АЛТ>2 норм, а железобетонным критерием - ВН>200 000 МЕ/мл. Cinderella всем этим критериям для начала терапии полностью соответствует.

smilla · Сообщение **smilla** » 02 июн 2019 10:42

kargyraa, не думаю, что спор в теоритических вопросах как-то поможет ТС, посему остаюсь при своём мнении.
О начале терапии речь в этом разрезе не шла.

kargyraa · Сообщение **kargyraa** » 02 июн 2019 10:59

smilla писал(а): ↑02 июн 2019 10:42 kargyraa, не думаю, что спор в теоритических вопросах как-то поможет ТС

На самом деле, вопрос не совсем теоретический. Подозреваю, если бы врач написала в заключении о высокой активности гепатита, то московский минздрав стал бы обязан лечить Cinderella за госсчёт, а так гос-во умывает руки.
Кстати говоря, по протоколу ведения беременных в связи с ВН>200 000 МЕ/мл врач был обязан обеспечить Cinderella тенофовиром как минимум на III триместр беременности, но этого сделано не было - хорошо хоть акушеры экстренную вакцинацию и иммуноглобулин новорождённому поставили.

smilla · Сообщение **smilla** » 02 июн 2019 11:10

kargyraa писал(а): ↑02 июн 2019 10:59 стал бы обязан лечить Cinderella за госсчёт,

Это не так.

kargyraa писал(а): ↑02 июн 2019 10:59 врач был обязан обеспечить

Тут соглашусь, но эти разговоры сейчас никчему, только лишний раз волновать мамочку.

Сообщение **Sovok-59** » 02 июн 2019 15:51

Топикастер не написала предыдущие анализы..
Если узи и тромбоциты норм, то пусть принимает нуки.
Если не норм то интерферон, Алхазов скорее всего это скажет.
По поводу пег+таф, на форуме уже есть опыт 7 дельтников, эффект не виден.
По элиминации антигена на интерфероне на сегодня Мы имеем 4 человека из 60 прошедших более 60 недель терапии.
Учитывая что в группе дельтников уже более 120 человек, я больше доверяю статистике форума.

kargyraa · Сообщение **kargyraa** » 02 июн 2019 17:24

Sovok-59 писал(а): ↑02 июн 2019 15:51По поводу пег+таф, на форуме уже есть опыт 7 дельтников, эффект не виден.

Стесняюсь спросить, а какого эффекта ждём от тенофовира и прочих нюков по гепатиту Дельта, если нюки априорно никак не влияют ни на саму репликацию Дельты, ни на выделение HBsAg, необходимого для репликации Дельты?
У Cinderella нет Дельты, потому непонятно, какое отношение к ней имеют Ваши наблюдения за дельтниками?

И, кстати, о дельтниках. Вы сами сватали дельтникам нюки, а теперь говорите об этом как бы со стороны: типа, вот кто-то назначил семерым дельтникам схему пэг+таф, и никакого эффекта.

Cinderella
Из таблицы выше видно.
Вероятность сероконверсии HBeAg:

интерфероны - 35%
тенофовиры - 20%

Вероятность достижения "неопределяемого" уровня ДНК гепатита Б (меньше 60-80 МЕ/мл):

интерфероны - до 14%
тенофовиры - до 75%

Вероятность нормализации печёночных проб:

интерфероны - до 52%
тенофовиры - выше 68%

Вероятность сероконверсии HBsAg:

интерфероны - <10%
тенофовиры - несколько процентов

Sovok-59, как можно при такой статистике интерферонов агитировать бешницу, находящуюся в декретном отпуске, идти на монотерапию интерферонами?

Сообщение **Sovok-59** » 02 июн 2019 17:33

kargyraa писал(а): ↑02 июн 2019 17:24 тенофовира и прочих нюков по гепатиту Дельта

Там ужо нет дельты у 3 человек, борьба шла против антигена.
Потом нет антигена, нет дельты..

kargyraa писал(а): ↑02 июн 2019 17:24 на выделение HBsAg, необходимого для репликации Дельты

А вот здесь поподробнее? Есть антиген для дельты и есть для В

?

kargyraa писал(а): ↑02 июн 2019 17:24 сватали дельтникам нюки

Это откуда дровишки? Назначение врачей при положительном Днк Hbv на Дельте всегда были, а вот прием при отсутствии Днк это уже самодеятельность больных и врачей. Я и сказал эффекта по антигену не видно..

Сообщение **Sovok-59** » 02 июн 2019 17:37

kargyraa писал(а): ↑02 июн 2019 17:24 можно при такой статистике интерферонов агитировать бешницу, находящуюся в декретном отпуске, идти на монотерапию интерферонами?

Приведите статистику уменьшения, фиброза на интерфероне, это то о чем я говорил..
А по табличке ну очень интересно.. У нас на на 130 человек 3 Е положительных, интересно откуда они такую статистику нарыли