ЦМД - династия и её научное наследие...

[vvp]

Как вы считаете, все те кто не достигают УВО имеют РНК ВГС в крови на протяжении всей терапии? Просто современные тест-наборы не позволяют определить РНК на сверхнизких уровнях? Вроде бы логично, что раз УВО не достигнуто, значит вирус в крови был всегда, а иначе это было бы повторным заражением во время терапии, что вряд ли в большинстве случаев.

Да, если это не повторное заражение, то вирус остался в организме, не обнаружился ПЦР в конце терапии, и был способен заражать и дальше после прекращения терапии.

Тогда как объясняется тот факт, что во 2-м КИ почти все те, у кого РНК детектировалась в конце терапии и до 4 неделе после окончания терапии в результате получили УВО12?

Я уже пытался теоретизировать об этом, и авторы одной из цитируемых Вами статей: «It may also be explained by the detection of non-infectious viral particles synthesized in the presence of agents that disrupt HCV replication complex formation».

Т.е. неответчики как раз представлены теми пациентами, у которых вирус не детектировался в конце терапии и после её окончания, до УВО12.

У 19 пациентов вирус детектировался на уровне ниже лимита количественного определения (30 МЕ/мл) после 12 недель терапии и затем 4 пациента ещё бипнули плюсом на 4 неделе после окончания терапии. 22 из этих 23 пациентов в результате достигли УВО-12, включая тех 4-ых, которые плюсовали на 4 неделе после окончания 12 нед. терапии. Выводов на этот счёт в статье нет.

В 3 КИ все 55 человек, кто шёл 24 нед. на Соф-дак имели по обоим тестам Abbott и Roche минус в конце терапии и при этом УВО получили лишь 69%. Т.е. По факту у 31% был в крови РНК на конец 24 нед терапии, но вирус был в таком минимально кол-ве, что даже Abbott не мог его определить? Спасибо

Поправлю: 55 человек шли все же на соф+риб 24 недели. Лишь 38 достигли УВО12.
Если исключаем повторное заражение, то да, даже Эбботт не смог определить.

[Umkanich]

Пока, на мой взгляд, согласно ссылок Virtuose можно сделать два вывода.
1) бывают часто случаи зависания нагрузки у нижних пределов определения (0-30 МЕ), чуть ли не на протяжении всей терапии.
2) не стоит обращать внимания на вирусную нагрузку близкую к нулю во время терапии, в виду ее непригодности для корректировки текущей схемы лечения (усилений/продлений/прыганий на одной ноге)
И если дальше порассуждать, то именно CMD верно меряет, раз такие случаи с зависанием вирусной нагрузки периодически находит, в отличии от КДЛ и Инвитро. Значит Инвитровским и КДЛовским тестам скорее всего не хватает чувствительности для нахождения таких случаев (уж не знаю занижают ли они на словах предел чувствительности или реально 15 МЕ не хватает). Но это не отменяет, того что ультра на терапии не нужна, только избавиться от лишних денег и потрепать нервы. Для единственного диагностически ценного для терапии метода (согласно ЕАСЛ это повышение нагрузки на логарифм, тогда отмена лечения, но вопрос требует дополнительного изучения), хватит и качества (количества) с чувствительностью 60-100 МЕ.
vvp
Но все же, если Вы имеете доступ к какой-либо информации связанной с CMD или с производителями тестов Амплисенс. Не могли бы Вы скинуть результаты какого-либо тестирование тестов, хотя бы российские, а лучше международные.

[vvp]

Не могли бы Вы скинуть результаты какого-либо тестирование тестов, хотя бы российские, а лучше международные.

По ВГС таковых, к сожалению, не имеется пока. Могу привести для ДНК ВИЧ, например:
Относительно недавняя (декабрь 2015) публикация по оценке наборов для выявления ДНК ВИЧ, работа проводилась при участии специалистов из CDC, где они сравнивают АмплиСенс с Roche и Abbott, АмплиСенс показал себя не хуже, а если взглянуть на сухие цифры, то даже лучше - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26447114

[Нюша]

Umkanich

Большой респект и благодарность Виртуозу за такую ценную матчасть,а Вам за четкие и понятные выводы!

[vvp]

А вот здесь можно ознакомиться с результатами испытания качественного мультиплекcа AmpliSens проведённого шведским университетом в 2013 г.
https://www.researchgate.net/publicatio ... nd_HIV_RNA

Краткие выводы исследования - высокочувствительный, быстрый, простой и дешёвый.
Касательно HCV - в исследование вошли 34 пробы плазмы с концентрацией вируса от 25 до 4.9x10^6 ме/мл. Изначальная Вирусная нагрузка (концентрация) определялась на системах Roche Diagnostics и ими же и были предоставлены образцы для тестирования AmpliSens. В итоге из 34 проб AmpliSens подтвердил 31 как HCV positive, а 3 оставшихся образца с нагрузкой от 25 до 59 ме/мл были определены им ошибочно негативными.

Еще несколько комментариев к выводам из шведской работы относительно диагностической чувствительности.

Т.е. AmpliSens подтвердил все, что было с нагрузкой выше 60 ме/мл. В анализе использовали 1 мл плазмы, что равно 1000 мкл и соответсвует максимальной чувствительности в 10 ме/мл.

Такой вывод делать некорректно, т.к. в тексте приводится лишь диапазон концентраций образцов, измеренных на Рош, но не приводятся все концентрации образцов, поэтому нельзя уверенно говорить, что все выявленные на Амплисенс образцы были выше 60 МЕ/мл или какой-то другой концентрации. Можно лишь сказать, что 3 образца (в диапазоне 25-59 МЕ/мл по оценке Рош) не выявлены, остальные выявлены.

[Virtuose]

vvp
Вот это позволяет сделать такой вывод: "Only three samples with very low concentrations of HCV (<25-59 IU/ml) were false negative". Что в переводе, только 3 образца с очень/самой низкой вирусной нагрузкой (<25-59 ме/мл) определились как ложно-негативные. На английском "very" это так же "самый", "абсолютный"...
Как говорится "Nice try!", что в переводе означает "Неплохая попытка!»

Также не стоит забывать и про доп. вывод на стр. 3:

Небольшое дополнение - поскольку мы не знаем нагрузку следующего, четвёртого образца крови, который идёт вслед за первыми тремя с нагрузкой от 25 до 59 ме/мл, мы не можем утверждать, что минимальным порогом чувствительности Амплисенса является 60 ме/мл. Т.е. По факту она может быть и 70 и 100 и больше ме, в зависимости от того, какой является нагрузка следующего в цепочки образца. А исходя из выводов приведённых в исследовании мы можем лишь предположить, что минимально-допустимым порогом чувствительности Амплисенса является 60 ме.

Очевидно, что у Вас есть доступ или возможность получить доступ к полным выводам и деталям исследования Malm и пр. Я бы с удовольствием с ними ознакомился и дополнил бы свои выводы. А пока мои выводы полностью соответствуют тому, что представлено в исследовании выше.

По всей видимости, формат тезисов не позволял внести еще и результаты по NIBSC в текст, оставили только на постере.

[Virtuose]

ПОЧИСТИЛ ВЕТКУ И ПРИВОЖУ ФИНАЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ:

---

1.

• Вирусная нагрузка может «зависать» на низких слабо детектируемых уровнях, которые не могут быть "количественно" и иногда даже "качественно" определены современными тестами вплоть до конца 8-ой недели (возможно и дальше) после окончания терапии с последующим достижением пациентами УВО12. Из 20-ти человек, которые шли 12 нед. на LED/SOF 7 человек (35%) имели детектируемый вирус в конце 12 недели терапии. 3 человека (15%) продолжали «плюсовать» до конца 2-ой недели после окончания терапии. В результате все 20 из 20 (100%) получили УВО12.
  Чем дольше терапия, тем короче срок в течении которого РНК вируса может продолжать детектироваться после окончания терапии. Из 39-ти человек, которые шли 6 нед. на LED/SOF+- GS-9669 /GS-9451 22 человека (56%) имели детектируемый вирус в конце 6-ой недели терапии. 5 человек (13%) продолжали «плюсовать» до конца 8-ой недели после окончания терапии. В результате все 19/20 (95%) получили УВО12.

2.

• РНК вируса может зависать на низких, НЕдетектируемых современными тестами уровнях до конца терапии и после с последующим вирусным прорывом, когда в результате пациентами не достигается УВО12. У всех 55 пациентов на SOF/RIB 24 нед. РНК не детектировалась по обоим тестам (Roche и Abbott) к концу 24 недели терапии, при этом SVR12 достигли только 38 (69%) человек. Т.е. на протяжении всей терапии у 38 человек в крови присутствовала РНК вируса, но даже сверхчувствительный Abbott c чувствительностью 12 МЕ/мл не смог её определить. Это так же подтверждает, что чем дольше терапия, тем короче срок в течении которого РНК вируса может продолжать детектироваться после окончания терапии, при этом это не означает, что вируса в крови нет. Просто современные тесты не в состоянии детектировать вирус, который «завис» на низком уровне, т.е. находится ниже порога чувствительности современных тест-систем.

3.

• Поскольку вирус может «зависать» на низко детектируемом уровне вплоть до 8 недели после окончания терапии с последующим ПОЛУЧЕНИЕМ УВО12/24, нет никакой необходимости бегать в лабораторию / разные лаборатории до получения «минуса», судорожно перепроверяться на более чувствительных тестах, усиливать и продлевать терапии на основании таких слабо детектируемых «+»! Пока вирус не детектируется обычным качественным тестом с чувствительностью до 100 МЕ/мл терапия проходит успешно, в штатном режиме! В КИ, результаты которого приведены на предыдущий страницы, один пациент имел вирусную нагрузку в кол-ве 72 МЕ/мл в конце 2-ой недели после окончания терапии и в результате получил УВО12!

ГДЕ СДАВАТЬ?

---

В России сейчас лабораториями используется три тест-системы:
(1) АмплАмплисенс (ЦМД, Больница Боткина (СПб), ГКДЦ (СПб))
(2) Реалбест (ИНВИТРО, КДЛ, Гемотест, Склиф и пр.)
(3) COBAS/Ampliprep v.2 (ИНВИТРО)

В ЦМД - набор АмплиСенс (кач-во), который производится Роспотребнадзором, имеет заявленную чувствительность 10 МЕ/мл. Согласно шведским клиническим исследованиям, ссылка на которые приведена на странице 3 данной ветки, АмплиСенс не определил 3 образца донорской плазмы с самой низкой концентрацией вируса (в диапазоне от 25-59 МЕ/мл). Всего в шведском исследовании было 34 пробы донорской плазмы с концентрацией вируса от 25 до 4.9x10^6 МЕ/мл. Изначальная вирусная нагрузка (концентрация) определялась на системах Roche Diagnostics. При этом необходимо отметить, что по результатам неклинических исследований (по стандартам WHO, которые были предоставлены UK – cм. подробно на стр. 15 данной ветки), которые кратко представлены в том же шведском исследовании, АмплиСенс смог задетектировать вирус в образце с содержанием 2.6 МЕ/мл. При этом в исследовании отсутствуют какие-либо статистические данные об общем количестве повторов и задетектированных повторах, что не позволяет сделать выводы про вероятность и достоверность полученных результатов. Для сравнения РОШевский COBAS/Ampliprep в образце с нижним значением концентрации вируса (2.5 МЕ/мл), смог задетектировать РНК в 48% повторений (121 раз из 251 повтора). Т.е. можно сделать вывод, что АмплиСенс потенциально имеет возможность детектировать РНК вируса в образцах крови с его низкой концентрацией.

Все остальные лаборатории используют наборы производства ЗАО «Вектор-Бест» - РеалБест с завяленной чувствительностью 15 МЕ/мл.
Мне не удалось найти никаких публично-доступных независимых исследований или подтверждений, которые позволили ли бы оценить способности данных наборов, включая их заявленную чувствительность.

Итого 3 опции:
1.

• ЦМД, Больница Боткина (СПб), ГКДЦ (СПб) - АмплиСенс - по-которому имеются публичные результаты одного независимого клинического исследования и краткие результаты по одному неклиническому исследованию на базе которых можно сделать некоторые выводы относительно достоверности их заявленной чувствительности - 10 МЕ/мл.

2.

• ИНВИТРО, КДЛ, Гемотест, Склиф и все прочие лаборатории на наборах РеалБест с заявленной чувствительностью 15 МЕ/мл, которые мы не можем подтвердить или опровергнуть, поскольку в публичном доступе отсутствуют какие-либо независимые исследования, подтверждающие возможности РеалБеста.

3.

• ИНВИТРовский количественный РОШевский тест за 10 тыс. руб. с чувствительностью 15 МЕ/мл. По данному тесту имеется множество статистической и аналитической информации, ссылки на которую представлены в данной ветке и которая позволяет с достоверностью судить о характеристиках данного набора.

!Помимо непосредственно используемого тест-набора качество выполнения услуг и соответственно результат тестов также во многом могут завесить от прочих факторов присущих той или иной лаборатории!

Конечный выбор оставляю за Вами…

Таблица со всеми доступными тестами в основных сетевых лабораториях страны приведена ниже:

[Нюша]

Virtuose
vvp
Добрый день, влезу немного и разбавлю мужскую высшую математику женской болтовней)
С интересом наблюдаю за веткой,особенно в последнее время. Интерес проявил себя настолько, что два дня назад съездила в главный офис ЦМД и сдала ультру-пцр на стыке 17-18 недель терапии
Из данных-3ав, сейчас 18 неделя теры на соф, дак, рибы. Схему теры выбрала не простую по личным соображениям, генотипу и не в этом суть)
Из предистории:первый минус был получен на 100ме в цмд после второй недели теры,на пятой неделе там же ультра показала"+".после чего я расстроилась,обиделась и ушла сразу пересдавать в инвитро и кдл(60 и 15 ме соответсвенно), которые показывали минусы вплоть до сегодняшнего дня. В ЦМД больше не сдавала.

Как было сказано выше,любопытство возымело верх и сдалась анонимно на ультру-цмд в Новогиреево.На след день пришёл результат"не обнаружено"

Прошу прокомментировать дискуссионный клуб знатоков нынешнее положение вещей в моей терапии )можно ли выдохнуть и спать спокойно или все же гарантий пока никаких нет по УВО и какие мои дальнейшие действия относительно контроля пцр.Так поняла из постов,что уже можно сдаваться сразу на уво 4?

ПыСы:обидки стало все же чуть меньше

[Нюша]

Посчитала нужным просто написать об этом как пример человека на тере с плюсом и минусом от ультры-цмд на 5ой и 17ой неделях.

Возможно, первая сдача ультры действительно была слишком поспешной?

[Virtuose]

Возможно, первая сдача ультры действительно была слишком поспешной?

Сдача на 4 или как в Вашем случае на 5 нед. является совершенно нормальной практикой. По сути, в большинстве случаев, это единственный раз, когда вообще стоит сдавать качество/количество во время терапии. Поэтому на мой взгляд Вы сделали всё правильно, сдав на 5 нед. Другое дело Ваша последующая тактика была бы не совсем рациональной, не будь Вы поставлены в ту ситуацию, когда отсутствует информация по используемым тест-наборам и их характеристикам, нет никакой прозрачности и информационной поддержки со стороны медицинских и диагностических заведений в части такого, как протекает современная терапия ВГС и осуществляется её мониторинг. Остальные выводы Вы можете сделать самостоятельно из следующего пассажа.
В целом и в результате, Вы сделали всё верно и, судя по всему, Ваша терапия протекает успешно.

На основании вышеприведенных выводов, а также учитывая европейские и американские рекомендации по мониторингу ВГС терапии и принимая во внимание российские реалии, можно придерживаться следующим графиком-рекомендацией:

• Рекомендуется сдавать ПЦР ВГС тест с чувствительностью от 15 до 25 МЕ/мл.

• Желательно сдавать в одной и той же лаборатории, на одном и том же оборудовании на протяжении всей терапии, чтобы избежать отклонений между различными тест-наборами, амплификаторами и прочей спецификой присущей разным лабораториям.

• Стандартный график для 12 нед. терапии включает «пред-терапийную» сдачу количественного теста (вирусную нагрузку), затем качественный тест на 4 нед., затем качественный тест в конце 12 нед. терапии и далее последний раз в конце 12 нед. после окончания терапии – подтверждение УВО12/УВО24.

• AASLD/IDSA рекомендуют сдавать всегда количественный тест на протяжении всей терапии и до получения УВО. У них кол-во и кач-во имеют одну и ту же чувствительность и широко используются только три теста с нижней границей чувствительности в диапазоне от 12 до 25 МЕ/мл (Roche COBAS TaqMan Version 1.0, Roche COBAS TaqMan Version 2.0 и Abbott RealTime HCV (ART)). Качественные тесты у них выполняются в основном на мультиплексах (HCV/HBV/HIV) тех же фирм и рыночная цена таких тестов не сильно ниже количественных. А поскольку чувствительность та же и цена не сильно отличается, то естественно рекомендовано сдавать всегда количественный, поскольку он более информативен. У нас же ситуация несколько иная – чувствительность количества пока не дотягивает до качества да и в целом бардак и неопределённость с лабами и тестами. Сейчас вроде разгребли немного…). Пока окончательно не разгребли и нет какого-то надежного, бюджетного и высокочувствительного количественного теста, то вполне можно обходиться и качественными, с которыми также пока не все прозрачно, но уже лучше и они дешевле.
  

• Если на 4-й неделе терапии РНК слабо детектируется на качественном тесте, то рекомендуется ещё через 2 недели (на 6 нед. терапии) повторить кол-во и если нагрузка увеличилась значительно, то остановить терапию. Если продолжает детектироваться на низком уровне, то продолжать терапию и в следующий раз сдавать качество уже по окончании терапии. Один Коллега предложил здесь ещё такой вариант - можно сделать одновременно ультрачувствительный тест и обычный качественный с наихудшей чувствительностью (оба теста в сумме по цене будут немного дешевле количественного теста). Если ультра+, а обычный-, с большой вероятностью, еще пока не все "выветрилось" из организма. Дальше сдавать обычное качество по окончании терапии. Если же самый простой тест на РНК на 4/6 нед. в процессе такого мониторинга начнет давать +, то бить тревогу по поводу релапса.

• Для более длительной терапии у пациентов с циррозом и прочими осложнениями может потребоваться более частый мониторинг.

[url]http://www.hepatitisc.uw.edu/go/treatment-infection/monitoring/core-concept/all[/url]

[vvp]

Посчитала нужным просто написать об этом как пример человека на тере с плюсом и минусом от ультры-цмд на 5ой и 17ой неделях.

Возможно, первая сдача ультры действительно была слишком поспешной?

Ультру можете ставить, когда хотите, запретить ведь никто не может. Важно, как трактовать этот анализ в тот или иной момент времени. Тут врачи бы должны были объяснить, что к чему, но врачи, я так понял, нередко сами от пациентов узнают, что же их анализы означают. Поэтому поспешными здесь были выводы после получения результата и появление обиды на лабораторию.

Дальше после окончания терапии нужно периодически проверяться любым тестом на РНК: обычным или ультра (не принципиально), чтобы убедиться, что нет возврата вируса. В КИ, которые приводились в этой теме, сравнивались временные точки УВО4-УВО12-УВО24.

[Нюша]

vvp
Моя врач, кстати, абсолютно спокойно отреагировала на ультру"+" на пятой неделе. Сказала-без паники, продолжаем дальше теру,пересдаем еще через какое-то, например, пару недель. Но"какое-то время"для меня лично стало периодом в один день и в другой лабе,которая на 15 ме выдала минус)мне даже бывает немного обидно за московских гепатологов, т.к.есть очень адекватные и грамотные, хоть и в меньшинстве.

А выводы поспешными могут быть и категоричными,конечно.Порой все же сложно рассуждать холодным разумом,когда речь идёт о собственном здоровье.

Спасибо Вам за внимание к моему посту.

[Нюша]

Virtuose
Опять же, вспоминая своего лечащего врача с уважением,ею также было изначально рекомендовано сдавать анализы в одной и той же лаборатории, а не скакать, перепроверяя в следующей предыдущую)дабы условия сдачи были максимально схожими и потом можно было что доказать или разобраться при необходимости. И настаивала на сдаче в цмд, инвитро,кдл без заходов в Склиф,Ботку и прочие бюджетные учреждения.

Идея с одновременной сдачей обычной пцр и ультры не лишена логики.При условии взятия за аксиому версии об"остатках рнк "в крови. А можно взять? )

И вот насчет самой животрепещущей темы о повышении нагрузки на тере и остановки её как в результате"неответа".А как можно наверняка расценить,что это действительно прорыв или резистентность,а не ошибка лаборатории? Вы сами пишете про особенности"российских реалий".Пройтись по 3-4 сетям,чтобы наверняка?)или сдать на пцр в одной, получить там слабый детект,пересдать там же через две недели, получить "плюс-нагрузку "и печально закончить терапию?

[vvp]

Хороших врачей нужно слушать :). А сдача анализов в разных местах - потенциальный источник неопределенности.
Если лаборатория ошибочно выдает "+" вместо "-", это никак не отличить от неудачи. Появление плюса после одого или нескольких минусов уже после окончания терапии, скорее всего, говорит о неудаче. Но это не Ваш случай, у вас все отрицательно сейчас и так и останется в дальнейшем, скорее всего, т.к. последний плюс был порядка 12 недель назад.

[Нюша]

Хороших врачей нужно слушать :). А сдача анализов в разных местах - потенциальный источник неопределенности.
Если лаборатория ошибочно выдает "+" вместо "-", это никак не отличить от неудачи. Появление плюса после одого или нескольких минусов уже после окончания терапии, скорее всего, говорит о неудаче. Но это не Ваш случай, у вас все отрицательно сейчас и так и останется в дальнейшем, скорее всего, т.к. последний плюс был порядка 12 недель назад.

Спасибо на добром слове, настрой только на победу!
Вот я и пытаюсь понять раз речь зашла о росте нагрузки во время самой терапии.Как отличить от неудачи.Какой должна быть тактика. Сколько лабораторий нужно обойти с пересдачей перед там как решиться остановить лечение, расценив все же как резистентность,а не как ошибку. Всё очень неоднозначно.Гайды и результаты КИ хороши, но реалии в пределах нашей страны, человеческий фактор никто не отменял.