ЦМД - династия и её научное наследие...

[Virtuose]

Количественный, также как и качественный, может обнаружить, просто уже ниже линейного диапазона, в купе с качественным это будет гарантированные 2 повтора, что в случае совсем низких коцентраций также может иметь большую информативность:

Я обновил свой пост со схемой, прокомментируйте, пожалуйста. Я лично пока не понимаю, в какой последовательности работает данный тест, и какие варианты значений выдает и какие можно максимально выводы из него сделать. Спасибо!

[vvp]

Количественный, также как и качественный, может обнаружить, просто уже ниже линейного диапазона, в купе с качественным это будет гарантированные 2 повтора, что в случае совсем низких коцентраций также может иметь большую информативность:

Я обновил свой пост со схемой, прокомментируйте, пожалуйста. Я лично пока не понимаю, в какой последовательности работает данный тест, и какие варианты значений выдает и какие можно максимально выводы из него сделать. Спасибо!

Проводится 2 выделения РНК, один повтор идет в количественный тест, другой в качественный. Возможные варианты рез-тов:
1. Оба теста обнаружили, и в колич-ном выше 30 МЕ/мл - выдается концентрация
2. Оба обнаружили, в колич-ном менее 30 МЕ/мл - выдается "обнаружено, менее 30 МЕ/мл"
3. Оба не обнаружили - "не обнаружено"
4. Один обнаружил, другой не обнаружил - "обнаружено", но это стоит понимать как "обнаружено на грани чувствительности"

[Virtuose]

4. Один обнаружил, другой не обнаружил - "обнаружено", но это стоит понимать как "обнаружено на грани чувствительности"

Правильно я понимаю, что данный тест не в состоянии ответить на вопрос зависла ли нагрузка между 10 и 30 или же она ниже 10 ме/мл? Так? Это впринципе понятно из варианта 2, но спршу на всякий случай по 4. Мы понимаем из 4 варианта какой именно из двух обнаружил, а какой нет? Будет здесь вариант менее 10 или только менее 30 опять же? Спасибо!

[Virtuose]

То есть теперь мне можно не сдавать уже контрольные пцр до конца теры или даже до момента уво 4?после минуса на ультре к 18ой неделе. Осталось 6.

Я думаю что до конца точно не нужно, поскольку вероятность того, что на таком сроке будут детектироваться остатки, крайне мала. И если и будут, то знать об этом совсем не обязательно. Прорыв во время ингибиторной теры тоже маловероятен. Я слышал, что такое бывает в теории, но не слышал чтобы случалось. И надеюсь не услышу! А дальше на Ваше усмотрение - конец теры или сразу на 2/4 нед. после.
4 нед. является во многом определяющей в плане достижения последующего УВО12.

[ЕгорМ]

Virtuose
Спасибо, разъяснили ...А новинка от ЦМД это как?какой-то шажок вперед в области пцр-диагностики на рос рынке? Ответ Инвитро на их новинку?) Влияние Вашей ветки с подстегивающим эффектом?))

Не думаю, что здесь что-то "подстёгивалось", в том смысле, что у ЦМД много чего в запасе (у них всё-таки анализ при исследовательской организации, а не наоборот!), скорее просто бумажные хлопоты с сертификацией затягивают внедрение месяцами и годами. Но это везде так.
Специально обращаюсь к ворчунам про "российские реалии" - ЭТО ВЕЗДЕ ТАК!
То, что сегодня делают в науке, доходит до рынка в лучшем случае за годы, если не за 2-3 десятилетия. (То есть ТАК везде, где есть наука, т.е. в например в Сомали или Зимбабве такая проблема не стоит ))
Мораль: Хотите быть в курсе переднего края возможностей (анализа - в нашем контексте) - следите за анонсами ЦМД!

[vvp]

4. Один обнаружил, другой не обнаружил - "обнаружено", но это стоит понимать как "обнаружено на грани чувствительности"

спршу на всякий случай по 4. Мы понимаем из 4 варианта какой именно из двух обнаружил, а какой нет? Будет здесь вариант менее 10 или только менее 30 опять же? Спасибо!

Если обнаружит только кач. или только кол., то "обнаружено, менее 30 МЕ/мл". Мне сложно представить ситуацию, когда количественный обсчитывает выше 30 МЕ/мл, а качественный при этом не обнаруживает. Если сигнала нет ни в одном тесте, тогда просто выдается "не обнаружено". "Менее 10 МЕ/мл" невозможно выдать. т.к. все, что дает сигнал, но при этом ниже 30 МЕ/мл количественно не оценивается.
Поэтому в этом сообщении со схемами, во второй картинке первый вариант результата невозможен (и в первой последние рез-ты у качественного). Лучше убрать, чтоб избежать лишней неразберихи в головах читающих.

[Virtuose]

vvp, добрый день! Спасибо за ответ. Я уберу схемы или оставлю одну корректную.
Тест отвечает на вопрос находится ли вирус где-то в диапазоне от 0 до 30 или считает его количественно, если нагрузка выше 30 ме/мл. Ну или просто «не обнаружено».

"Менее 10 МЕ/мл" невозможно выдать

Насколько я помню ЦМД выдает периодически результаты по качественному тесту «обнаружено ниже порога чувствительности или на границе чувствительности, <10 МЕ/мл» (от Лабораторий на РеалБесте такие результаты точно приходят «менее 15 М/мл»). Я согласен, что писать, что качественный тест или данный двойной тест всегда сможет определить <10 некорректно, поскольку вероятность того, что что-то будет обнаружено ниже 10 крайне мала и снижается с приближением нагрузки от 10 к 0. Но потенциально такой результат может быть выдан в редких случаях, когда детектируется ниже границы? Будет в таких случаях лаборатория писать «обнаружено, менее 10 МЕ/мл» или в этом случае будет также указано «обнаружено, менее 30 МЕ/мл»?

[vvp]

С точки зрения здравого смысла, в случае прохождения одного из 2 повторов в таком исследовании как раз лучше всего было бы выдавать что-то подобное: "менее 10 МЕ/мл". Возможно, где-то в комментариях стоит дополнительно указывать этот факт и его интерпретацию, чтобы повысить информативность анализа. Попробую озвучить данное предложение.

[Virtuose]

С точки зрения здравого смысла, в случае прохождения одного из 2 повторов в таком исследовании как раз лучше всего было бы выдавать что-то подобное: "менее 10 МЕ/мл". Возможно, где-то в комментариях стоит дополнительно указывать этот факт и его интерпретацию, чтобы повысить информативность анализа. Попробую озвучить данное предложение.

Спасибо. По обоим тестам необходимо разделять результаты - отдельно указывать в бланке "менее 10 МЕ/мл" и отдельно по кол-ву "менее 30 МЕ/мл", когда именно количественный определяет как "ниже 30 ме/мл". Тогда будет возможность примерно прикидывать где находится нагрузка - ближе к 30, между 10 и 29, или 10 и ниже....и данный тест станет немного более информативным, а новая услуга более привлекательной, если в бланках будет такая детализация. Возможность сделать такую детализацию у ЦМД есть и это очевидно.

По факту можно позиционировать данный тест как количественный тест, с чувствительностью 10 МЕ/мл и линейным диапазоном определения от 30 МЕ/мл до 10^8 МЕ/мл.
LLOD – 10 МЕ/мл и LLOQD -30 МЕ/мл

Говорите у ИНВИТРО маркетинг сильный?!
Может, меня на полставки в штат возьмете уже? А то сколько можно на безвозмездной основе на ЦМД работать?!

[Virtuose]

ФИНАЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ ПО СОСТОЯНИЮ НА ИЮНЬ 2016:

---

1.

• Вирусная нагрузка может «зависать» на низких слабо детектируемых уровнях, которые не могут быть "количественно" и иногда даже "качественно" определены современными тестами вплоть до конца 8-ой недели (возможно и дальше) после окончания терапии с последующим достижением пациентами УВО12. Из 20-ти человек, которые шли 12 нед. на LED/SOF 7 человек (35%) имели детектируемый вирус в конце 12 недели терапии. 3 человека (15%) продолжали «плюсовать» до конца 2-ой недели после окончания терапии. В результате все 20 из 20 (100%) получили УВО12.
  Чем дольше терапия, тем короче срок в течении которого РНК вируса может продолжать детектироваться после окончания терапии. Из 39-ти человек, которые шли 6 нед. на LED/SOF+- GS-9669 /GS-9451 22 человека (56%) имели детектируемый вирус в конце 6-ой недели терапии. 5 человек (13%) продолжали «плюсовать» до конца 8-ой недели после окончания терапии. В результате все 19/20 (95%) получили УВО12.

2.

• РНК вируса может зависать на низких, НЕдетектируемых современными тестами уровнях до конца терапии и после с последующим вирусным прорывом, когда в результате пациентами не достигается УВО12. У всех 55 пациентов на SOF/RIB 24 нед. РНК не детектировалась по обоим тестам (Roche и Abbott) к концу 24 недели терапии, при этом SVR12 достигли только 38 (69%) человек. Т.е. на протяжении всей терапии у 38 человек в крови присутствовала РНК вируса, но даже сверхчувствительный Abbott c чувствительностью 12 МЕ/мл не смог её определить. Это так же подтверждает, что чем дольше терапия, тем короче срок в течении которого РНК вируса может продолжать детектироваться после окончания терапии, при этом это не означает, что вируса в крови нет. Просто современные тесты не в состоянии детектировать вирус, который «завис» на низком уровне, т.е. находится ниже порога чувствительности современных тест-систем.

3.

• Поскольку вирус может «зависать» на низко детектируемом уровне вплоть до 8 недели после окончания терапии с последующим ПОЛУЧЕНИЕМ УВО12/24, нет никакой необходимости бегать в лабораторию / разные лаборатории до получения «минуса», судорожно перепроверяться на более чувствительных тестах, усиливать и продлевать терапии на основании таких слабо детектируемых «+»! Пока вирус не детектируется обычным качественным тестом с чувствительностью до 100 МЕ/мл терапия проходит успешно, в штатном режиме! В КИ, результаты которого приведены на 15 странице данной ветки, один пациент имел вирусную нагрузку в кол-ве 72 МЕ/мл в конце 2-ой недели после окончания терапии и в результате получил УВО12!

• Данные выводы сделаны на базе следующих исследований:
  [url]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25733369[/url]
  [url]http://www.hepatitisc.uw.edu/go/treatment-infection/monitoring/core-concept/all[/url]
  Более подробно см. предидущие страницы ветки и в частности стр. 16

ГДЕ СДАВАТЬ?

---

В России сейчас лабораториями используется три тест-системы:
(1) АмплАмплисенс (ЦМД, Больница Боткина (СПб), ГКДЦ (СПб))
(2) Реалбест (ИНВИТРО, КДЛ, Гемотест, Склиф и пр.)
(3) COBAS/Ampliprep v.2 (ИНВИТРО)

В ЦМД - набор АмплиСенс (кач-во), который производится Роспотребнадзором, имеет заявленную чувствительность 10 МЕ/мл. Согласно шведским клиническим исследованиям (ссылка приведена на странице 3 данной ветки), в которых всего приняли участие 34 пробы донорской плазмы с концентрацией вируса от 25 до 4.9x10^6 МЕ/мл, АмплиСенс не определил 3 пробы с концентрацией вируса в диапазоне от 25-59 МЕ/мл. Оставшийся 31 образец, который также содержал как минимум 2 образца с концентрацией 25 МЕ/мл, был успешно определён АмплиСенсом как позитивный. Изначальная вирусная нагрузка (концентрация) всех 34 образцов определялась на системах Roche Diagnostics. При этом необходимо отметить, что по результатам неклинических исследований (по стандартам WHO, которые были предоставлены UK – cм. подробно на стр. 15 данной ветки), которые кратко представлены в том же шведском исследовании, АмплиСенс смог задетектировать вирус в образце с содержанием 2.6 МЕ/мл. При этом в исследовании отсутствуют какие-либо статистические данные об общем количестве повторов и задетектированных повторах, что не позволяет сделать выводы про вероятность и достоверность полученных результатов. Для сравнения РОШевский COBAS/Ampliprep в образце с нижним значением концентрации вируса (2.5 МЕ/мл), смог задетектировать РНК в 48% повторений (121 раз из 251 повтора). Т.е. можно сделать вывод, что АмплиСенс потенциально имеет возможность детектировать РНК вируса в образцах крови с его низкой концентрацией.

Все остальные лаборатории используют наборы производства ЗАО «Вектор-Бест» - РеалБест с завяленной чувствительностью 15 МЕ/мл.
Мне не удалось найти никаких публично-доступных независимых исследований или подтверждений, которые позволили ли бы оценить способности данных наборов, включая их заявленную чувствительность.

Итого 3 опции:
1.

• ЦМД, Больница Боткина (СПб), ГКДЦ (СПб) - АмплиСенс - по-которому имеются публичные результаты одного независимого клинического исследования и краткие результаты по одному неклиническому исследованию на базе которых можно сделать некоторые выводы относительно достоверности их заявленной чувствительности - 10 МЕ/мл. Также недавно был введен количественный тест с нижней границей определения 10 МЕ/мл и линейным диапазон чувствительности от 30 до 10^8 МЕ/мл. Подробности читайте выше.

2.

• ИНВИТРО, КДЛ, Гемотест, Склиф и все прочие лаборатории на наборах РеалБест с заявленной чувствительностью 15 МЕ/мл, которые мы не можем подтвердить или опровергнуть, поскольку в публичном доступе отсутствуют какие-либо независимые исследования, подтверждающие возможности РеалБеста.

3.

• ИНВИТРовский количественный РОШевский тест за 10 тыс. руб. с чувствительностью 15 МЕ/мл. По данному тесту имеется множество статистической и аналитической информации, ссылки на которую представлены в данной ветке и которая позволяет с достоверностью судить о характеристиках данного набора.

!Помимо непосредственно используемого тест-набора качество выполнения услуг и соответственно результат тестов также во многом могут завесить от прочих факторов присущих той или иной лаборатории!

КОГДА СДАВАТЬ?

---

На основании вышеприведенных выводов, а также учитывая европейские и американские рекомендации по мониторингу ВГС терапии и принимая во внимание российские реалии, можно придерживаться следующим графиком-рекомендацией:

• Рекомендуется сдавать ПЦР ВГС тест с чувствительностью от 15 до 25 МЕ/мл.

• Желательно сдавать в одной и той же лаборатории, на одном и том же оборудовании на протяжении всей терапии, чтобы избежать отклонений между различными тест-наборами, амплификаторами и прочей спецификой присущей разным лабораториям.

• Стандартный график для 12 нед. терапии включает «пред-терапийную» сдачу количественного теста (вирусную нагрузку), затем качественный тест на 4 нед., затем качественный тест в конце 12 нед. терапии и далее последний раз в конце 12 нед. после окончания терапии – подтверждение УВО12/УВО24.

• AASLD/IDSA рекомендуют сдавать всегда количественный тест на протяжении всей терапии и до получения УВО. У них кол-во и кач-во имеют одну и ту же чувствительность и широко используются только три теста с нижней границей чувствительности в диапазоне от 12 до 25 МЕ/мл (Roche COBAS TaqMan Version 1.0, Roche COBAS TaqMan Version 2.0 и Abbott RealTime HCV (ART)). Качественные тесты у них выполняются в основном на мультиплексах (HCV/HBV/HIV) тех же фирм и рыночная цена таких тестов не сильно ниже количественных. А поскольку чувствительность та же и цена не сильно отличается, то естественно рекомендовано сдавать всегда количественный, поскольку он более информативен. У нас же ситуация несколько иная – чувствительность количества пока не дотягивает до качества, да и в целом бардак и неопределённость с лабами и тестами. Пока нет надежного, бюджетного и высокочувствительного количественного теста, то вполне можно обходиться и качественными, с которыми также пока не все прозрачно, но уже лучше и они дешевле.
  

• Если на 4-й неделе терапии РНК слабо детектируется на качественном тесте, то рекомендуется ещё через 2 недели (на 6 нед. терапии) повторить кол-во и если нагрузка увеличилась значительно, то остановить терапию. Если продолжает детектироваться на низком уровне, то продолжать терапию и в следующий раз сдавать качество уже по окончании терапии.

• Для более длительной терапии у пациентов с циррозом и прочими осложнениями может потребоваться более частый мониторинг.

Конечный выбор оставляю за Вами… All the best!

Таблица со всеми доступными тестами в основных сетевых лабораториях страны приведена ниже:

[Sovok-59]

ФИНАЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ ПО СОСТОЯНИЮ НА ИЮНЬ 2016:

Ссылки на статьи в. PubMed или https://clinicaltrials.gov/ct2/home приведите, а то 1, 2 и 3 не согласуются между собой.

[vvp]

Сейчас, когда мы знаем (1) что затяжное «зависание» вируса на ингибиторной терапии на границах и за её нижними пределами порога чувствительности современных тест-систем является вполне естественным явлением, (2) и что АмплиСенс потенциально может определять РНК ВГС в образцах с минимальной концентрацией вируса 2.6 МЕ/мл (возможно, правда, что всего лишь в 1% случаев, но ведь смог же ), то уже с большЕй вероятностью можно считать, что «+» от ЦМД не являются такими уж и ложными.

И напротив, постоянные «-» от других лабораторий действительно могут выглядеть в этой связи более подозрительными.

Единственное что меня смущает до сих пор, так это выводы шведов в их независимом клиническом исследовании - «АмплиСенс не определил 3 образца донорской плазмы с самой низкой концентрацией вируса (в диапазоне от 25-59 МЕ/мл)».

Ждём дальнейших разъяснений по шведским исследованиям в части обеих частей – клинической и неклинической.

Разъяснения пришли от первого автора упомянутых тезисов - Керстин Малм:
1. Среди выявляемых образцов также были образцы с низкой нагрузкой (25 МЕ/мл), т.е. невыявленные 3 образца "with very low concentrations" - это именно образцы "с очень низкой нагрузкой", но не "самой низкой".
2. Разведения NIBSC тестировались в 1 повторе, что не позволяет сделать статистически достоверных выводов о чувствительности, но позволяет оценить её.

[Justo]

C большЕй вероятностью можно считать, что «+» от ЦМД не являются такими уж и ложными.

И напротив, постоянные «-» от других лабораторий действительно могут выглядеть в этой связи более подозрительными.

Согласен с каждым словом!

[Virtuose]

Ссылки на статьи в. PubMed

Добавлены

Разъяснения пришли от первого автора упомянутых тезисов - Керстин Малм:

спасибо. Внёс соответсвующие изменения в свои выводы выше.

[Sovok-59]

Добавлены

В принципе это пока предположения

В нашей группе пациентов , получавших 6 недель ledipasvir, софосбувир, и либо GS-9669 или GS-9451, более половины имели обнаруживаемой РНК ВГС в СРВ с помощью анализа Abbott, большинство из которых достиг SVR 12 . Это включало 6 пациентов с низкими уровнями количественному РНК вируса гепатита С <100 МЕ / мл. Следует отметить, что с низким уровнем виремии также была обнаружена через 2 недели после завершения лечения в 4 -х из этих пациентов и через 4 недели после окончания лечения у 1 пациента. Эти данные указывают на то, что вирусная ликвидация может быть достигнута даже тогда , когда РНК ВГС неоптимально подавляется DAA терапии. Мы предлагаем 2 возможных объяснения этого нового наблюдения. Присутствие количественному или обнаруживаемое вируса в СРВ у пациентов , которые достигнуть SVR 12 можно объяснить роль иммунной системы хозяина , которая сохраняется после прекращения терапии. Кроме того , может быть объяснено обнаружением незаразных вирусных частиц , синтезируемых в присутствии агентов, разрушающих образование комплекса репликации ВГС. Недавние исследования у пациентов , получающих DAA-терапию только предположили увеличение врожденной [ 18 ] и адаптивный [ 19 , 20 ] иммунных реакций , связанных с СВР 12 . В пробирке анализов показали , что в присутствии ингибиторов HCV NS5A, таких как ledipasvir, неинфекционные вирионов может быть получен с помощью инфицированных гепатоцитов [ 16 ]. Поэтому практикующие могут не должны быть чрезмерно обеспокоены , если обнаруживается или низкого уровня виремии присутствует в конце терапии при использовании РНК анализа Abbott HCV, так как это не обязательно сигнал терапевтической неудачи. У пациентов с низким уровнем виремии выявляемой следует продолжать следовать для определения результатов лечения.

Одним из ограничений данного исследования является наш небольшой и селективный размер выборки. Все участники были лечение наивный и только 5 пациентов имели цирроз. Таким образом, клиническое применение вирусного мониторинга нагрузки в кратковременных DAA терапии необходимо провести дальнейшую оценку через более крупные исследования, и , в частности, у больных с циррозом печени и / или прошлого опыта лечения. Кроме того, в связи с высокой потенции DAA схем и несколько неудач лечения, то трудно определить , вирусные предсказателей нагрузки для рецидива против СВР 12 . Следует также отметить , что клиническое применение мониторинга РНК HCV выходит за рамки ответа наведением терапии. Скорее всего , это также является сильным инструментом для измерения приверженности пациента в реальных сценариях и могут быть полезны для поставщиков услуг на индивидуальной основе. Уровни РНК HCV , также используются для обнаружения вирусных прорывов на терапию. Хотя софосбувир имеет высокий барьер для сопротивления и отсутствие вирусных прорывов в прикрепленных пациентов до настоящего времени [ 21 ], прорывы происходят при низких скоростях с другими режимами [ 5 , 22 , 23 ].