2136
Приветствую на форуме!
Для начала не впадайте в уныние и никуда не торопитесь.
Сразу рассею миф про влияние ожирения на успех безынтерфероновой ПВТ. Имевшееся морбидное ожирение могло способствовать неудаче на интерфероновой терапии, тем паче что такая терапия в принципе низкоэффективна, но ожирение не влияет на успех ингибиторов. Знаю 200-килограммовый случай, излечившийся от генотипа 3 неоптимальной схемой соф+дак.
Ваши три неудачные ПВТ не оттого, что у Вас лишний вес, но оттого, что два из трёх заходов на терапию были проведены неподходящими схемами.
Схема пэг+риб в принципе слишком слаба. Голым Зепатиром после соф/леда не перелечиваются.
Почитайте ссылки:
Зепатир - это комбопрепарат из NS5A-ингибитора элбасвира и NS3-ингибитора гразопревира. Как видно из иллюстрации по ссылке, барьер резистентности элбасвира не очень сильно отличается от такового для ледипасвира, а одного полнофункционального гразопревира по результатам КИ схем перелечивания оказывается недостаточно.
Виновник Ваших проблем с третьей терапией - неграмотный врач, в 2019 г. не только не знавший табличных схем перелечивания, но и не понимающий самих принципов подбора терапии.
С вопросом кто виноват разобрались. Переходим к вопросу что делать. Из-за бессистемного перелечивания у Вас образовалась резистентность ко всем классам препаратов ПВТ: к софосбувиру, NS5A-ингибиторам, NS3-ингибиторам, интерферону с рибавирином. Фенотипическая и генотипическая. С фенотипической резистентностью мы сделать ничего не можем - она неизбежна после любого неудачного применения лекарства: внешне вирусный штамм никак не изменяется, но по непонятной причине меньше реагирует на ранее применённые препараты. Однако фенотипическая резистентность не столь непреодолима, как генотипическая, когда в вирусном штамме появляются определённые аминокислотные замены, устойчивые к действию препаратов. Однако у генотипической резистентности вируса гепатита С есть слабое место: генотипическая резистентность вируса против софосбувира и NS3-ингибиторов некомфортна для существования вирусного штамма, потому замещается со временем "диким" штаммом. Срок полного замещения мутаций на софосбувир - от полугода до года после неудачной терапии с применением софа. Срок полного или частичного замещения мутаций на NS3-ингибиторы - до двух лет после применения схем с NS3-ингибиторами.
Отсюда моё предложение простое. От завершения последней ПВТ Зепатиром сделайте паузу в два года, а там посмотрим, какой терапийный ландшафт будет на тот момент.
Базовая схема перелечивания - 16-24 недели соф+Мавирет:
- софосбувир - на сегодня обязательный компонент схем перелечивания ввиду того, что из всех доступных на сегодня препаратов имеет самый высокий барьер резистентности;
- входящий в состав Мавирета пибрентасвир - единственный NS5A-ингибитор II поколения, в то время как все прочие варианты (лед, дак, вел, элбасвир) - NS5A-ингибиторы прошлых поколений;
- имеющийся в составе Мавирета NS3-ингибитор глекапревир обладает схожим барьером резистентности по генотипу 1, что и потерпевший неудачу гразопревир из Зепатира, потому и требуется ждать для перелечивания два года, чтобы NS3-мутации резистентности вируса хотя бы частично заместились на "дикий" штамм;
- поскольку Вы дважды терпели неудачу на 12-недельных схемах соф/лед и Зепатир, то продление ПВТ однозначно показано и, учитывая наличие неудач на препаратах всех доступных классов, четвёртый заход делать надо наверняка, потому можно рассмотреть вариант продления курса лечения не до 16 недель, а даже до 24, что является одним из вариантов рекомендованного современными протоколами лечения.
муж
