Тема Надежды Курганской: полезная инфа и позитив

[Надежда К]

Ученые совершили прорыв в лечении детей, больных гепатитом С
Эффективность лечения составляет 99%, при этом данная терапия не имеет побочных эффектов и неблагоприятных последствий

Исследователи из университета Вашингтона в Сиэтле объявили о разработке новой методики лечения детей, инфицированных вирусом гепатита С, с помощью препаратов прямого противовирусного действия. По словам ученых, эффективность лечения составляет 99%, при этом данная терапия не имеет побочных эффектов и неблагоприятных последствий.


В исследовании приняли участие 90 детей в возрасте от шести до одиннадцати лет с хроническим гепатитом С, в основном первого генотипа. Клинические испытания продолжались 12 недель – в случае нормального течения болезни и 24 недели – в случае гепатита, отягощенного циррозом печени. Как показало исследование, через 12 недель терапии пациенты достигли устойчивого вирусного ответа — зафиксирован лишь один случай рецидива. Отметим, ни один ребенок не был снят с исследований из-за побочных эффектов, угрожающих жизни, или нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией. Максимальными побочными эффектами стали головная боль, лихорадка, боли в животе, диарея и пр., однако проявились они только у 10% добровольцев. Кроме того, отмечают исследователи, новая методика лечения очень удобна, так как представляет собой терапию таблетками, принимать которые достаточно всего лишь раз в день.

«Противовирусные препараты прямого действия активно применяются для лечения взрослых пациентов, больных хроническим гепатитом С, — отметили исследователи,— однако, согласно новому исследованию, оральные препараты прямого действия могут быть эффективным вариантом лечения инфицированных детей младшего школьного возраста».

Напомним, в настоящее время хроническим вирусным гепатитом С в мире болеют примерно 180 млн человек, в том числе около 15 млн человек — гепатитом первого генотипа. Современные схемы лечения детей длятся от 24 до 48 недель, имеют малую эффективность и сопровождаются тяжелыми побочными эффектами. По мнению ученых, это исследование является прорывом в поисках лечения детей, больных гепатитом С, и может стать абсолютно новым направлением терапии маленьких пациентов.

http://riaami.ru

[Надежда К]

ВОЗ: ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ БОЛЕЮТ 325 МЛН ЧЕЛОВЕК
Около 325 млн человек по всему миру страдают хронической формой гепатитов B и C, но большинство из них не имеют доступа к тестированию и лечению, следует из доклада Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

«В настоящее время вирусный гепатит признается одной из основных проблем общественного здравоохранения, требующей безотлагательных действий. Существуют вакцины и лекарства для борьбы с гепатитом, и ВОЗ полна решимости содействовать тому, чтобы эти средства стали доступны всем тем, кто в них нуждается», – заявила генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен.


По данным ВОЗ, от гепатита в 2015 году умерли 1,34 млн человек, что сопоставимо уровнями смертности от туберкулеза и ВИЧ. Однако если смертность от ВИЧ и туберкулеза снижается, то количество смертей от гепатита продолжает увеличиваться: в период с 2000 по 2014 год рост составил 22%.

«Наряду с тем, что общая смертность от гепатита возрастает, число новых инфекций HBV уменьшается благодаря расширению охвата вакцинацией против HBV среди детей. 84% детей, рожденных в мире в 2015 году, получили три рекомендуемые дозы вакцины против гепатита B», – отмечают эксперты ВОЗ.


Как следует из доклада, в 2015 году было выявлено лишь 9% всех зараженных гепатитом B и 20% – гепатитом С. При этом только 8% (1,7 млн человек), инфицированных гепатитом B, и 7% (1,1 млн человек), инфицированных гепатитом C, начали получать радикальное лечение в том же году.

В связи с этим ВОЗ разработала Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту, согласно которой к 2030 году охват тестированием должен быть увеличен до 90%, а охват лечением больных гепатитом B и C до 80%, так как 96% смертей от гепатита приходятся именно на эти два типа вируса.

Вирусный гепатит стал основной причиной смертей и инвалидности по всему миру, обогнав по этому показателю туберкулез, малярию и ВИЧ. Хроническим гепатитом C больны около 2,5–3% населения Земли, то есть около 130–170 млн человек. Ежегодно в мире регистрируется около 3-4 млн новых случаев заражения гепатитом С. При этом диагностирован гепатит С лишь у 25% больных, тогда как остальные 75% пострадавших не знают о наличии у них этого заболевания.

Количество носителей вирусов гепатитов В и С в России, по оценкам Роспотребнадзора, может достигать 7,6 млн человек, заявила главный внештатный инфекционист Минздрава России Ирина Шестакова.

https://vademec.ru

[Надежда К]

ВОЗ планирует ликвидировать вирусный гепатит к 2030 году

Всемирная организация здравоохранения выпустила доклад о гепатите, в котором ставится цель ликвидировать его к 2030 году.



В докладе говорится, что ежегодно из-за вирусного гепатита в мире умирает 1,34 миллиона человек. Столько же умирает от туберкулеза, ВИЧ и малярии. При этом смертность от вирусного гепатита возросла на 22%, а смертность от других заболеваний, таких как туберкулез, малярия и ВИЧ, снизилась с 2000 года. Вирусным гепатитом инфицированы 325 миллионов человек, что составляет 4,4% жителей планеты.

Основная причина большинства (1,75 млн) новых случаев заражения гепатитом С — инъекции лекарств при небезопасных медицинских процедурах.

В докладе говорится о мерах, которые должны быть приняты, чтобы добиться снижения уровней заболеваемости и смертности. В частности, это расширение вакцинации. По данным ВОЗ, хотя вакцинация гепатита В достигает 84% в детском возрасте, охват прививкой при рождении составляет всего 39%. Кроме того, планируется расширить доступ к лечению — сейчас получение медпомощи доступно лишь 1% пациентов с вирусным гепатитом.

Всего существует 5 вирусов гепатита, вызывающих гепатит типа A, B, C, D и E.
Гепатит А передается через прием зараженной пищи и воды или через прямой контакт с инфицированным лицом. Риск заражения связан с некачественной водой или пищей, плохими санитарными условиями и отсутствием гигиены.

Гепатит В передается через контакт с кровью или другими биологическими жидкостями инфицированного человека. Ежегодно от осложнений гепатита В умирает более 600 тыс. человек.

Гепатит С передается через небезопасные инъекции, при некачественной стерилизации медицинского оборудования и переливании непроверенной крови и продуктов крови. В мире от 130 до 150 миллионов человек болеют хроническим гепатитом C.

Гепатит D — ему необходим вирус гепатита B (HBV) для репликации и он передается через контакт с кровью или другими жидкостями организма инфицированного человека. Во всем мире примерно 15 миллионов человек хронически инфицированы гепатитом B и гепатитом D одновременно.

Гепатит Е передается через фекально-оральный путь, главным образом через загрязненную воду. Ежегодно в мире регистрируется 20 миллионов случаев заражения гепатитом этого типа.

http://riaami.ru

[Надежда К]

Равидасвир
Патентный пул и Фарко заключили соглашение по новому препарату для лечения гепатита C — Равидасвир.



Патентный пул лекарственных средств (Medicines Patent Pool) объявил о заключении соглашения с египетской компанией “Фарко” по препарату равидасвир – новому ингибитору NS5A для лечения гепатита С (ВГС), который сейчас находится на стадии разработки.

Исследованием равидасвира занимается огранизация DNDi (Drugs for Neglected Diseases Initiative). Равидасвир изучается в комбинации с софосбувиром. Конечная цель – получить дешевую и эффективную схему терапии ВГС, которая будет работать в отношении всех генотипов. В исследованиях фазы III, которые проводились в Египте, при использовании равидасвира в комбинации с другими препаратами для лечения ВГС генотипа 4 эффективность терапии достигала 100%.

Это первая лицензия Патентного пула, в территорию которой включена Россия. Также из стран ВЕЦА в лицензию включены Азербайджан, Беларусь, Казахстан, Украина.

Данный договор дополняет соглашение, заключенное в марте 2016 года между компанией Presidio (изначальный разработчик равидасвира) и организацией DNDi. Общее покрытие – 139 стран, где, по оценкам, проживают 85,3% людей с ВГС.

Если препарат успешно пройдет испытания, в этих странах можно будет внедрять доступные и эффективные пероральные схемы лечения ВГС на основе равидасвира.

http://www.medicinespatentpool.org

[Надежда К]

Путин: деньги на устранение гепатита С дадут, если есть нужные лекарства
Средства на устранение хронического гепатита С могут быть выделены, если препараты, позволяющие уничтожить вирус, действительно разработаны, считает президент РФ Владимир Путин.



Один из участников встречи рассказал, что на его фармацевтическом предприятии разработали новые эффективные препараты от хронического гепатита С, компоненты своеобразного терапевтического коктейля для лечения заболевания будут выпущены на рынок в течение полутора-двух лет, тогда стоимость лечения снизится в 7 раз по сравнению с нынешней, составляющей 800 тысяч рублей и выше. Предприниматель заявил, что после выхода препаратов на рынок перед Минздравом будет поставлен вопрос о том, чтобы государство выделило средства на устранение этого заболевания, поскольку препараты полностью убивают вирус.

"Надо исходить из общих возможностей бюджета, но если такие препараты появились, грех не использовать", — сказал Путин на встрече с представителями деловых кругов Ярославской области.

Путин сказал, что по этому вопросу участнику встречи необходимо обратиться в правительство, чтобы при распределении ресурсов 2018-2020 годов на нужды здравоохранения наработки использовались.

https://ria.ru

[Надежда К]

Российская медицина на пути к мировым стандартам
В отечественном здравоохранении происходят стремительные и глобальные перемены

Любителям «поговорить о наболевшем» это дает прекрасный повод выдать себя за эксперта. При этом масштабы «наболевшего» принято преувеличивать, достигнутые результаты не замечать вовсе, а о сути происходящего — умалчивать. Суть же перемен очевидна: отечественное здравоохранение выводится на уровень самых современных стандартов качества и эффективности медицинской помощи, максимально доступной всем гражданам страны.



В приоритет — здоровье, а не болезнь

Предыдущая модель отечественного здравоохранения сложилась к 60-м годам прошлого века и, безусловно, являлась для своего времени огромным достижением СССР. Она делала доступной медицинскую помощь на качественном и современном тогда уровне для населения огромной страны. Но советская медицина полувековой давности могла претендовать только на оказание помощи гражданам при возникновении у них серьезных проблем со здоровьем. (Не случайно пациентов в то время было принято называть «больными».) Это и была ее основная задача, соответствовавшая и экономическим возможностям страны, и медицинским технологиям того времени, которые можно было реально масштабировать до размера «одной шестой части суши».

Основным ресурсом здравоохранения при решении этой задачи становились лечебные стационары, мощность которых измерялась в «круглосуточных» койках. При этом, наряду с сугубо медицинскими, больничные койки выполняли и социальные функции: они обеспечивали не только возможность оперативной медицинской помощи при обострении болезни, но и приемлемые санитарные условия и нормальный режим, что немаловажно, если учесть обычные для полувековой давности жилищные условия населения.

Философия современного подхода к решению проблем отечественного здравоохранения принципиально отличается от подходов советских времен: современные врачи должны сопровождать своих пациентов на протяжении всей их жизни, постоянно мониторить состояние их здоровья, проводить профилактические мероприятия, направленные на его сохранение, выявлять болезни на ранних стадиях и оказывать высокоэффективную помощь, используя последние достижения науки и технологий.

Такая модель медицины требует уже не больничных коек, а современного оборудования и врачей более высокого уровня квалификации. Финансы, необходимые для содержания гигантского больничного фонда, частично были перенаправлены на закупки современного диагностического оборудования. В прорывных 2013–2014 годах государство потратило на это 600 млрд рублей — таких масштабов технологического преобразования медицины не знала ни одна страна. В 2013 году была запущена программа комплексного скрининга здоровья нации — введена система всеобщей и бесплатной диспансеризации населения. Положительных результатов уже дождались: растет средняя продолжительность жизни, до рекордных показателей снижена младенческая смертность, увеличивается число пациентов, чьи опасные болезни обнаружены на ранних стадиях развития, а значит — поддаются лечению. Но реформа — процесс поступательный, нельзя останавливаться на достигнутом, даже если народ еще не привык к тем переменам, которые уже произошли, и еще не успел оценить их.

Высокие технологии вместо лишних койко-мест

Важным источником финансирования многочисленных программ Минздрава, направленных на повышение эффективности системы здравоохранения, стала оптимизация затрат на содержание коечного фонда и структуры медучреждений. Вопреки сложившемуся мнению, это привело не к уменьшению, а к увеличению объемов медицинской помощи. Сегодня койка в стационаре работает не 290, а 330 дней в году. По словам руководителя Минздрава Вероники Скворцовой, «количество больных, получивших специализированную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь, увеличилось. Оперативная активность повысилась. У нас было много избыточных коек, прежде всего общетерапевтических… мы неэффективно расходовали огромные ресурсы, которые могли идти на расширение объемов высокотехнологичной помощи, лекарственное обеспечение, лечение сосудистых катастроф».

Оптимизируя структуру медицинских учреждений, специалисты Минздрава учитывают специфику нашей страны. Все сокращения коек в стационарах не касаются городов с населением менее 50 тысяч жителей. Недопустимо сокращение больничных мест в роддомах и палатах оказания скорой медицинской помощи.

Особое внимание, по словам Вероники Скворцовой, уделяется загруженности работы современного оборудования: «Недопустимо, чтобы закупленные томографы, ангиографы и т.д. работали только 6 часов в день».

На месте устаревших сегментов инфраструктуры заранее создаются дневные стационары, пункты амбулаторной помощи, кабинеты профилактических консультаций. Эту политику неуклонно проводит федеральное министерство.

География доступности медуслуг

Доступность медицинских услуг в отдаленных, малых поселениях страны стала к 2000-м годам ахиллесовой пятой нашей медицины. Для преодоления этой проблемы в Минздраве были утверждены специальные обязательные требования, учитывающие при открытии медучреждения в конкретном населенном пункте не только количество его жителей, но и удаленность от соседней медорганизации. В советское время ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты) открывались в селах, где было более 300 жителей. Теперь же ФАП обязателен и в каждом населенном пункте с численностью жителей от 100 до 300 человек, если его удаленность до ближайшего медучреждения — более 6 км. Надо учитывать, что в 90-е годы система ФАПов практически рухнула — в 2005-2011 годах закрылось более 5 тысяч подобных медучреждений. В 2016 году из 554 медицинских объектов, построенных и введенных в эксплуатацию, 418 — были новые ФАПы, 55 — офисы врачей общей практики. Проведен ремонт на более чем 2,6 тыс. медицинских объектах, из них в более 600 ФАПах и 88 офисах ВОП.

Появились новые формы организации медицинской помощи, такие как ответственные домохозяйства и выездные медицинские бригады. Они оказывают первую необходимую помощь в поселениях с числом жителей до 100 человек. В 2016 году функционировало уже более 10 тыс. домохозяйств для помощи жителям малонаселенных территорий, что на 10,5% больше, чем годом ранее, и работало более 3,5 тыс. мобильных медицинских бригад (годовой прирост — 13%).

Не лечить, а излечивать

Оптимизация объемов стационарной помощи позволила повысить эффективность оказания медицинских услуг. Особенно тем, кто в них остро нуждается, кто находится в жизненно угрожающих состояниях. В первую очередь, это касается пациентов с тяжелыми травмами и сердечно-сосудистыми коллапсами. Для таких пациентов созданы и размещены с учетом транспортной доступности более 590 сосудистых центров и 1,5 тыс. травмоцентров, где применяются современные технологии ведения больных со сложными состояниями. Согласно статистике за 2016 год, это снизило смертность в больницах от инфаркта миокарда и инсульта на 6,0 %. А за 5 лет от инсульта стало умирать на 34% меньше людей. Смертность от ДТП в 2012–2016 годах снизилась на 20%.

За годы реформы сеть медучреждений, в которых используют передовые методы лечения, выросла в 3,7 раза и достигла 932 организаций. В 2013 году высокоэффективная медицинская помощь — с использованием передовых технологий — была оказана 505 тысячам пациентов. В 2016 году ее получили уже более 963 тысяч больных. К 2018 году планируется, что ежегодно такую помощь будут получать более 1 миллиона граждан, что приближается к реальной потребности населения в данном виде помощи.

Центр мониторит регионы

Проводя реформирование инфраструктуры здравоохранения, Минздрав столкнулся с проблемами неправильного понимания сути реформ в регионах. Местное руководство бодро отчитывалось о сокращении койко-мест, не озабочиваясь созданием современной инфраструктуры здравоохранения — амбулаторий с профилактическим звеном. Центром был введен контроль за ходом переформатирования с целью обеспечения рационального и взвешенного подхода к реструктуризации медицинских организаций в регионах. Для этого была создана геоинформационная система, которая позволяет картографически оценивать доступность медобслуживания жителям конкретного поселения с учетом численности проживающих, транспортной структуры и расположения специализированных медучреждений. Эта система аккумулирует информацию о 158 тыс. населенных пунктах и 72 тыс. медицинских организаций и их структурных подразделений. В 2015 году Минздрав ввел обязательные для исполнения «предельные сроки ожидания медицинской помощи» по всем ее видам — от ожидания участкового врача или консультации специалиста поликлиники до сроков ожидания скорой помощи, плановой госпитализации и т.д. В результате на карте видны «серые территории» — зоны риска несвоевременного получения того или иного вида медицинских услуг. Были разработаны и реализуются меры для решения проблем этих районов.

Не бывает средней температуры по палате

Процесс запущен и идет нормально. По словам министра Вероники Скворцовой, в большинстве регионов есть поступательное положительное движение: «Сложными» в плане развития здравоохранения и в целом демографической ситуации являются менее 10 регионов, с которыми мы работаем отдельно, «в ручном режиме», подключая не только все организационные мощности, но и группы наших ведущих специалистов по необходимым медицинским направлениям».

http://www.mk.ru

[Надежда К]

Ученые одобрили два препарата для лечения гепатита С у детей
Ученые одобрили препараты для лечения гепатита С у детей в возрасте от 12 до 17 лет. Ранее препараты Харвони (Harvoni) и Совальди (Sovaldi) были одобрены для лечения гепатита С у взрослых.



Актуальность проблемы

Это первые противовирусные препараты прямого действия, одобренные для детей и подростков с вирусом гепатита С (ВГС). Антивирусные препараты прямого действия уменьшают количество вируса в организме, предотвращая его размножение, и в большинстве случаев вылечивают гепатит.

ВГC — это вирусное заболевание, которое вызывает воспаление печени и может привести к нарушению функции печени или печеночной недостаточности. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, вирусным гепатитом страдают от 2,7 до 3,9 млн. человек. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, подвержены риску заражения вирусом гепатита С.

Материалы и методы исследования

Исследователи предоставили педиатрические варианты лечения шести основных генотипов или штаммов ВГС. Харвони предназначен для лечения детей старше 12 лет и весом не меньше 35 килограммов с вирусом гепатита С без цирроза или с легкой формой цирроза. Совальди в комбинации с рибавирином также показан для лечения больных старше 12 лет.

Результаты научной работы

Безопасность и эффективность Харвони была установлена в клиническом испытании, включающем 100 детей старше 12 лет. Результаты показали, что у 98% пациентов не было обнаружено вируса в крови через 12 недель после окончания лечения, что свидетельствует о том, что инфекция была излечена. Наиболее частыми побочными реакциями, наблюдаемыми при лечении с Харвони, были усталость и головная боль.

Совальди в комбинации с рибавирином оценивали в клиническом исследовании, включающем 50 детей старше 12 лет. Результаты показали, что у 97% пациентов не был обнаружен вирус в крови через 12 недель после окончания лечения. Наиболее частыми нежелательными явлениями, наблюдаемыми у Совальди в сочетании с рибавирином, были усталость и головная боль.

Исследователи также сообщают о реактивации вируса гепатита B (ВГВ) у взрослых пациентов, которые проходили или завершили лечение антивирусными препаратами прямого действия и которые не получали антивирусную терапию. Реактивация ВГВ у пациентов, получавших противовирусные препараты прямого действия, приводила к серьезным проблемам с печенью или смерти. Специалисты здравоохранения должны проводить скрининг всех пациентов с целью выявления текущей и предшествующей инфекции ВГВ до начала лечения Харвони и Совальди.

http://medicalinsider.ru

[Надежда К]

Помощь при гепатите C не должна заканчиваться излечением — необходимо предотвращать реинфекцию

Сокращения: 95% ДИ — 95%-й доверительный интервал; HCV — вирус гепатита C; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения; МСМ — мужчины, вступающие в половую связь с мужчинами; ПИН — потребители инъекционных наркотиков; ПППД — противовирусные препараты прямого действия.



После одобрения к применению безопасных и высокоэффективных в отношении вируса гепатита C (HCV) противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) в научной литературе и популярной прессе резко возросло количество комментариев и дискуссий относительно искоренения гепатита C на популяционном уровне. В этой связи Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдвинула глобальную цель — снизить заболеваемость гепатитом C на 80 % от уровня 2010 г. Некоторые страны, в частности Австралия, Египет, Грузия, уже приняли амбициозные планы снижения распространенности гепатита С среди населения [1].



Подобные программы сосредотачивают внимание на выявлении и лечении больных гепатитом С. Результаты математического моделирования по многим эпидемиологическим группам вселяют оптимизм. Они показывают, что решающим фактором снижения распространенности гепатита С на определенном отрезке времени служит увеличение охвата противовирусной терапией наиболее уязвимых групп населения [2, 3]. В частности, приоритетной группой являются больные с ВИЧ-инфекцией, среди которых гепатит C высоко распространен и часто приводит к осложнениям и связанной с поражением печени смерти. Кроме того, прилагаемые во всем мире усилия по улучшению помощи больным с ВИЧ-инфекцией и обеспечению длительной антиретровирусной терапией создают отличные условия для одновременного лечения сопутствующего гепатита C. При разработке программ одновременной помощи важно учитывать, что объемы помощи при этих двух инфекциях неодинаковы. Излечение ВИЧ-инфекции невозможно, и антиретровирусная терапия требуется пожизненно, в то время как гепатит C поддается излечению и противовирусная терапия заканчивается его достижением. Следовательно, излеченным от гепатита C лицам, принадлежащим к группам риска, необходима профилактика повторного заражения (рис. 1). К настоящему времени частота реинфекции HCV относительно высока в двух группах: у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и у ВИЧ-инфицированных мужчин, вступающих в половую связь с мужчинами (МСМ) [4–7].

Заболеваемость гепатитом C среди ВИЧ-инфицированных МСМ составляет около 0,53 случая на 100 человеко-лет [8], тогда как частота реинфекции HCV среди излечившихся от него в этой группе значительно выше — 9,6–15,2 на 100 человеко-лет. Следовательно, у излечившихся наряду с антиретровирусной терапией необходимо продолжать усилия по профилактике и выявлению повторного заражения HCV [4–6]. Опубликованная в этом номере статья Ingiliz et al., опираясь на данные 8 европейских клинических центров, указывает на высокую частоту реинфекции HCV у ВИЧ-инфицированных МСМ, излечившихся спонтанно или благодаря противовирусной терапии [9]. Частота реинфекции составила 7,3 случая на 100 человеко-лет (9%-й доверительный интервал [95% ДИ] 6,2–8,6). У излечившихся спонтанно она была ниже, чем у излечившихся благодаря терапии, но разница не достигала статистической значимости (отношение рисков 0,62; 95% ДИ 0,38–1,02; p = 0,06). Это исследование включало большое число наблюдений (606 ВИЧ-инфицированных МСМ) и анализ частоты реинфекции HCV, выполненный в 8 центрах 4 стран (Австрии, Франции, Германии и Великобритании). Таким образом, авторы могли анализировать разницу риска реинфекции в разных регионах Европы. Поразительно то, что риск повторения после каждой очередной реинфекции все более возрастает (частота первой реинфекции HCV составляет 7,3 на 100 человеко-лет, второй — 18,8 на 100 человеко-лет). Это, как полагают авторы, обусловлено сохранением опасных типов поведения у лиц этих групп.

Первичному заражению и реинфекции способствуют такие опасные типы поведения, как незащищенные и травматичные половые сношения, часто в сочетании с наркоманией и получившим распространение в последнее время так называемым хемосексом — употреблением препаратов, вызывающих половую расторможенность и возбуждение, и последующими беспорядочными половыми связями. Склонность к рискованному поведению во многом сводит на нет усилия по снижению распространенности гепатита C в этих группах [10]. Чтобы снизить частоту реинфекции HCV и сохранить уменьшение ее распространенности, достигнутое на популяционном уровне, терапевтические вмешательства необходимо сочетать с уменьшением риска повторного заражения и поведенческими вмешательствами, направленными на отказ от опасных типов поведения. Рекомендации по профилактике и снижению риска реинфекции следует давать каждому получающему противовирусную терапию больному. Для определенных групп идентификация факторов, создающих особый риск реинфекции, имеет критическое значение. Знание этих факторов позволит разработать эффективные сочетания противовирусной терапии с направленными на изменение поведения психотерапевтическими приемами и биомедицинскими методами снижения риска применительно к указанным группам. В группе особого риска из числа ВИЧ-инфицированных МСМ усилия должны быть направлены на то, чтобы больные осознали, насколько повышает риск передачи HCV хемосекс и отказ от использования презерватива при травматичных анальных половых сношениях. В беседах с ними следует подчеркивать необходимость использовать презерватив и отказаться от усиливающих половую расторможенность препаратов. Точно так же важно при консультировании ПИН акцентировать внимание на опасности передачи инфекции при использовании общей посуды для наркотиков и общих шприцев и игл для инъекций, внедрять программы обмена шприцев и игл и лечения наркотической зависимости, в т. ч. терапии агонистами опиоидов.

Действительно ли риск первичного заражения и реинфекции HCV для этих подгрупп ВИЧ-инфицированных МСМ наибольший? Работы Ingiliz et al. и других исследователей подтверждают, что это так [9, 11, 12]. Нельзя откладывать изучение прогностических факторов реинфекции HCV в группах высокого риска, улучшение профилактики и выявления реинфекции в этих группах в клинической практике, финансирование исследований путей и механизмов передачи HCV в них. В условиях клинической практики каждому излечившемуся от гепатита C, но по-прежнему относящемуся к группе риска необходимо проводить тестирование на РНК HCV с целью диагностики реинфекции ежегодно, а в некоторых случаях и чаще. Каждый случай острого гепатита C должен быть быстро диагностирован, и противовирусная должна быть начата как можно раньше, т. к. лица из группы наибольшего риска инфекции и реинфекции особенно часто становятся ее источниками. Острый гепатит C в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому от врача-клинициста требуется особая настороженность. Для скрининга ранее не зараженных HCV лиц из групп риска достаточно регулярного тестирования на антитела к HCV. Повторный скрининг показан, исходя из уровня риска по самооценке обследуемого лица и/или при повышении у него уровня аланинаминотрансферазы, ранее бывшего нормальным. Чем быстрее диагностирована HCV-инфекция, тем быстрее будут предприняты меры, снижающие риск ее передачи.

Расширяя применение противовирусной терапии гепатита C, необходимо изучать и разрабатывать новые ее модели для групп риска реинфекции. Одна из таких моделей, известная как «лечи друзей», опирается на концепцию одновременного лечения выявленного больного и всех, кто контактирует с ним при потреблении инъекционного наркотика или имеет с ним половые контакты, если речь идет о МСМ [13]. По существу, это тот же метод прослеживания контактов, что десятки лет используется здравоохранением для предотвращения распространения инфекций, передающихся половым путем, например сифилиса. Математическое моделирование показывает, что этот метод через 15 лет приведет к значительному сокращению распространенности гепатита C среди ПИН [2]. Однако ограничение распространенности гепатита С путем терапии необходимо сочетать с эффективными вмешательствами по снижению риска и немедленно лечить каждый новый случай инфекции в кругу контатных во избежание дальнейшей передачи. Такая модель, скорее всего, снизит распространенность гепатита C среди ВИЧ-инфицированных МСМ, которые наблюдаются в медицинских учреждениях.

Доступность полностью пероральной противовирусной терапии открыла новые возможности снижения распространенности гепатита C на популяционном уровне. ПППД для достижения этой цели необходимы, но сами по себе недостаточны. Чтобы гарантировать выявление и лечение всех случаев гепатита C, требуется оптимизировать все этапы помощи и сочетать терапию со стратегиями снижения риска реинфекции в группах высокого риска (среди ПИН, МСМ и т. д.). Особое внимание следует уделять профилактике и выявлению реинфекции у излечившихся. Если реинфекция произошла, во избежание ее дальнейшего распространения необходимо как можно раньше начать ее лечить. Вакцинация против гепатита C — дело будущего, но для осуществления поставленной ВОЗ амбициозной цели искоренения этой инфекции к 2030 г. [14] необходимо умножить усилия по разработке вакцины.

http://hepatology.pro

[Надежда К]

Оценка отклонений биохимических показателей функции печени: обгонит ли заяц черепаху?
Сокращения: АлАТ — аланинаминотрансфераза; БПФП — биохимические показатели функции печени; НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени.


Гастроэнтерологов и гепатологов, особенно работающих в научно-медицинских центрах, часто просят проконсультировать пациентов с отклонениями биохимических показателей функции печени (БПФП) и поделиться своим подходом со студентами-медиками, ординаторами, коллегами смежных специальностей и даже с опытными специалистами. Обычно подход направлен на выяснение, острые отклонения или хронические, определение степени и характера повышения активности ферментов печени (в основном, сывороточной аланинаминотрасферазы [АлАТ] и щелочной фосфатазы) и установление, нарушена ли функция печени в рамках портальной гипертензии, желтухи, коагулопатии или гипоальбуминемии. Упор делается на сбор клинического анамнеза, включая симптомы, факторы риска заболеваний печени, такие как употребление алкоголя, возможный контакт с вирусными гепатитами, сопутствующие болезни и семейный анамнез заболеваний печени, вслед за этим идут диагностические тесты [1–4].

Появление электронных медицинских карт, позволяющих заказать целый ряд тестов одним нажатием кнопки компьютерной мыши, предоставило возможность быстрого и стандартизованного обследования пациентов с отклонениями показателей функции печени. Врачи часто используют так называемую горячую кнопку, чтобы назначить набор тестов, который позволяет проверить все возможные причины отклонений. Несмотря на то что такой подход умаляет важность тщательного сбора клинического анамнеза и физикального исследования для выявления наиболее вероятных причин отклонений показателей, он позволяет сэкономить время и избежать пропуска или задержки в постановке диагноза. Кроме того, этот подход учитывает возможность более одной причины заболевания печени, как, например, частое сочетание алкогольного гепатита и гепатита C. Показано, что стандартизованное компьютерное обследование улучшает приверженность к рекомендациям по лечению ряда заболеваний, например кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, но данные о полезности стандартизованных наборов при диагностике различных состояний отсутствуют. Более того, высказывались опасения относительно расходов, связанных со стандартизованным назначением тестов [6].

Данные третьей Национальной программы исследования здоровья и питания в США показывают, что 7 % населения имеют повышенную активность сывороточной АлАТ, причем у большей части таких людей повышение сохраняется постоянно, и «отклонение показателей функции печени» — обычное показание к направлению к гастроэнтерологу или гепатологу [7]. В ряде работ изучалась частота различных причин отклонения показателей функции печени у населения в целом и роль биопсии в диагностике, но в целом отмечается недостаток данных, который не позволяет выбрать наилучший подход к ведению пациентов с отклонением БПФП [8–10].

В этом выпуске журнала Tapper et al. представляют новую научную работу по определению предпочтительного подхода к выявлению причины повышения активности АлАТ [11]. Авторы смоделировали оценку у 10 000 пациентов с повышенной активностью АлАТ и нормальной активностью щелочной фосфатазы и сравнили стратегии целенаправленного и всестороннего обследования. При целенаправленной стратегии пациентов сначала обследовали на алкогольное поражение печени, исходя из анамнеза, проводили серологические тесты на гепатиты B и C и делали УЗИ печени. По результатам этого этапа пациентам ставили диагноз, проводили подтверждающие тесты (нуклеиновые кислоты вирусов гепатита, дополнительные лучевые исследования или биопсия печени) или, если диагноз не был ясен, выполняли дополнительные тесты, включающие определение сывороточного железа, церулоплазмина, α1-антитрипсина, антинуклеарных антител, антител к гладким мышцам, γ-глобулинов и антимитохондриальных антител. В модель не входило обследование на целиакию, которая сегодня служит более частым объяснением небольшого подъема активности ферментов печени, чем болезнь Вильсона или недостаточность α1-антитрипсина. Пациентам в группе стратегии всестороннего обследования выполняли все исследования, в т. ч. сбор анамнеза, указывающего на риск алкогольного поражения печени, УЗИ печени и все лабораторные тесты, включенные в обе стадии целенаправленной стратегии, при первом обращении. Затем обе стратегии сравнивались по затратам на диагноз. Частота каждого диагноза определялась по популяционным данным из США и Англии, дополненным при необходимости другими источниками. Окончательный диагноз в модели был поставлен только у 53–54 % пациентов; когда диагноз не был очевиден по результатам других методов, биопсия печени не выполнялась, т. к. большинство таких пациентов, вероятно, имели легкое поражение печени, зачастую вызванное неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Оба подхода были почти одинаково эффективны в постановке диагноза, причем всестороннее обследование было чуть лучше, чем целенаправленное. Возможно, вас удивит, но всестороннее обследование оказалось экономически более эффективно (стоимость на основе возмещения расходов) и вело к постановке диагноза у 54 % пациентов при затратах 448 долларов США на пациента по сравнению с целенаправленной стратегией, которая приводила к диагнозу у 53 % пациентов при затратах 502 долларов США на пациента. Тактика всестороннего обследования требовала меньше визитов пациента, что во многом объясняло более низкую стоимость; однако этот подход с большей вероятностью, чем целенаправленная стратегия, приводил к ложноположительному диагнозу и необходимости в биопсии печени. Замена визитов к врачу телефонными звонками снизила стоимость и число визитов, но всесторонняя стратегия по-прежнему выигрывала по затратам на пациента. При анализе чувствительности повышение частоты НАЖБП, алкогольного и лекарственного поражения печени давало преимущество целенаправленной стратегии. В соответствии с клинической практикой авторы оценили, что доступность дополнительной информации из предыдущего обследования также делало целенаправленную стратегию более экономически эффективной.

Одна из причин, почему такие исследования не проводятся чаще, состоит в том, что их выполнение затруднено, даже с использованием математического моделирования. Авторов следует поздравить с осуществлением этой сложной работы, но узнать, насколько обобщаема и клинически полезна информация, непросто. Большинство пациентов с отклонением БПФП, особенно направленные к узкому специалисту, уже проходили обследование ранее, что предопределяет дальнейшие анализы. Даже пациенты, впервые обратившиеся с повышением активности сывороточной АлАТ, часто имеют дополнительную клиническую информацию: клинический анамнез, включающий списки прочих заболеваний и предыдущих результатов обследований, степень повышения активности АлАТ и ответы по другим тестам. Кроме того, пациенты часто проходят первое обследование в одном центре, а затем направляются к специалисту в другой центр, которому доступна вся эта информация. Наконец, постановка диагноза — только часть процесса; оценка тяжести заболевания также представляет важный компонент лечения.

Так обгонит ли заяц (всесторонняя быстрая стратегия) в конечном итоге черепаху (целенаправленная медленная стратегия)? Интерпретация результатов биохимических тестов остается неточной. Ясно, что при оценке отклонений БПФП необходим индивидуальный подход. Для пациента с впервые выявленным изолированным повышением активности сывороточной АлАТ тактика всестороннего обследования достаточно полна, эффективна и относительно недорога. Она полезна, когда время ограничено (например, у тяжелого пациента с сопутствующими заболеваниями). Также она может принести пользу, когда другая клиническая информация недоступна и не может быть получена. Полученную информацию нужно интерпретировать с осторожностью; например, пациент с ожирением и активностью сывороточной АлАТ 65 ЕД/л вряд ли страдает аутоиммунным гепатитом, даже если выявлены антинуклеарные антитела или антитела к гладким мышцам.

Для большинства пациентов с повышенной активностью ферментов печени время играет на руку, и существует множество показателей, доступных сразу или легко получаемых, которые следует учитывать врачу, прежде чем назначить полный набор исследований. Те из нас, кто выступает за важность тщательного клинического обследования, могут указать на меньшее количество ложноположительных результатов, которые спасают некоторых пациентов от ненужной биопсии печени, и тот факт, что большинство пациентов с отклонениями БПФП имеют другую доступную информацию, которая позволяет сузить обследование более, чем предлагает целенаправленная стратегия. Помните, однако, что выявление вероятного объяснения, например НАЖБП, не исключает других причин повреждения печени, особенно таких, как гепатит C или гемохроматоз. Главное в том, что дополнительная клиническая и лабораторная информация обычно доступна или ее легко получить и ее нужно использовать. Эзоп по-прежнему прав, по крайней мере большую часть времени: медленный и верный подход поможет выиграть гонку.

http://hepatology.pro/