Помогите новоиспеченное маме с гепатитом В

[Sovok-59]

есть такое исследование по порокам развития плода в I триместре

Она уже родила, к чему это? Таблица тоже зачем? Учитывая процент и точность все три нука одинаковы.

[kargyraa]

Она уже родила, к чему это? Таблица тоже зачем? Учитывая процент и точность все три нука одинаковы.

Для того и предоставил данные, что все три нука +/- применимы у беременных, а то отдельные несознательные граждане как то rootzomby разводят насчёт энтекавира панику.

[Sovok-59]

Для того и предоставил данные, что все три нука +/- применимы у беременных, а то отдельные несознательные граждане как то rootzomby разводят насчёт энтекавира панику

Ну так напиши в личку. У девочки от этого лишнего цитирования непонимание будет.

[Cinderella]

А HBe пересдайте и с фибро(фиброскан)-не частите!

Фиброскан 3 раза за 7 лет делала))))

Предполагаю что последний анализ по тромбоцитам ошибочен.

Сдавала в гос больнице. Но все равно пересдам.

Если у меня, негативного, вероятность очищения HBsAg( по простому- полного излечения) на интерферонах практически нулевая, то у вас есть шанс в несколько процентов

А можно глупый вопрос? Вот прочитала в статье:

Исчезновение HBsAg в ходе долгосрочной терапии NA может произойти у меньшего числа пациентов с HBeAg-положительным CHB, (приблизительно 10-12% после 5-8 лет терапии), и редко встречается у пациентов с HBeAg-отрицательным CHB (<1-2% после 5-8 лет терапии)

Получается, что с е-положительным больше шансов вылечиться, нежели е-отрицательным. Так зачем же тогда интерферонами убирать е в минус, чтобы стать е-отрицательной?? Или я что-то не поняла??

а сколько уже месяцев или годиков вашему малышу?

Нам годик вот исполнился)

Потом еще надо щитовидную железу (гармоны) проверить

Во время беременности у меня был повышен ТТГ (4,37). Принимала Л-Тироксин. После родов сдавала снова, все нормализовалось.

А тогда к Вам будет применима другая табличка - уже для HBeAg-негативных.

Тот же вопрос, зачем становиться е-негативной, если для них согласно цитате выше, меньше шансов на исчезновение HBsAg?

Ну так напиши в личку. У девочки от этого лишнего цитирования непонимание будет

Все нормально) Я отслеживаю движение мыслей)

[kargyraa]

Во время беременности у меня был повышен ТТГ (4,37). Принимала Л-Тироксин. После родов сдавала снова, все нормализовалось.

Эта самая Ивановская, когда предлагала Вам интерферон, про имевшиеся проблемы с щитовидкой знала? Если знала, то бегите от неё подальше. В Москве много врачей: подберёте более адекватного. А вообще Вам тут бесплатно выдали такую гору информации, какую ни один врач не посчитает нужным предоставить даже на платном часовом приёме. Карпов - более-менее вменяемый врач, но и он Вам на консультации едва ли скажет что-то новое.

Тот же вопрос, зачем становиться е-негативной, если для них согласно цитате выше, меньше шансов на исчезновение HBsAg?

Если б было всё так просто и исчезновение HBsAg являлось единственным критерием успеха терапии...

1. HBeAg-позитивный ВГВ характеризуется гораздо более высоким кол-вом кзкДНК в гепатоцитах, чем HBeAg-негативный ВГВ.
2. ВГВ-ассоциированная ГЦК связана с лавинообразным ростом кол-ва кзкДНК в гепатоцитах.
3. Следствием из пп. 1 и 2 становится тот факт, что у e-позитивных бешников риск ГЦК до 6 раз выше, чем у e-негативных носителей HBsAg.

Вообще, изначально задекларированная цель лечения любых вирусных гепатитов - не получение отрицательных ПЦРок или сероконверсии различных антигенов, а снижение риска развития цирроза и ГЦК. Значительно позже эмпирическим путём было доказано, что отрицательные ПЦРки и сероконверсии антигенов позволяют снизить указанные риски.

Конечно, если суметь год продержаться на интерферонах, то шанс на e-сероконверсию аж 35%, но и на монотерапии нюками шанс ненулевой - 20%.

[Cinderella]

Эта самая Ивановская, когда предлагала Вам интерферон, про имевшиеся проблемы с щитовидкой знала?

Нет, не знала. Она не спрашивала, а я видимо, не сообразила сама сказать, так как сейчас то все в норме.

А вообще Вам тут бесплатно выдали такую гору информации, какую ни один врач не посчитает нужным предоставить даже на платном часовом приёме

Это точно! Спасибо всем, я хоть немного по полочкам у себя в голове разложила

Анализы сдала. Жду результатов....

[Cinderella]

Апдейт истории. Сдала анализы, пришли результаты. Kargyraa был прав! Вирусные маркеры у меня веселились после родов.

Дамы и господа, вот вы все удивляетесь аномальному комплекту вирусных маркёров у ТС, а ведь она - после беременности: у беременных могут вырабатываться антитела различной невирусной этиологии, которые ошибочно воспринимаются лабораторными тест-системами как вирусные маркёры. У беременных даже ложноположительные антитела к ВИЧ встречаются!
В случае ТС достоверно можно судить только об опасном уровне трансаминаз и гигантской вирусной нагрузке.

А вот что сейчас:
antiHBe -
antiHbs меньше 3
antiHBc +
ДНК HBV генотип В
АЛТ 414,5. (стали еще выше )
АСТ 235,2
Гормоны щитовидки все в норме
Прикрепляю ОАК

ОАК 3.6.19.png

Завтра иду к Карпову. Уж очень волнуют стремительно растущие цифры АСТ и АЛТ(((

[Анаболик]

Cinderella, Что сказал светило?

[Cinderella]

Что сказал светило?

Он удивился, что до сих пор еще кто-то назначает интерфероны для лечения гепатита В. Сказал, что возможно, доктор подумала, что я азиатской внешности и у меня может быть генотип А (при назначении лечения интерфероном еще не был известен мой генотип). Интерферон действительно более эффективен при этом генотипе. Но у меня генотип В. Конечно, если сравнивая с генотипом D, который распространен в России, то у генотипа В шансы выше, но не такие высокие как у А. Сказал, что при лечении интерфероном 50% пациентов переносят его хорошо, но при этом некоторые побочные эффекты, которые могут быть у другой половины пациентов носят характер необратимых. Качество жизни при этом заметно ухудшится. В этом плане таблетки относительно безопасны. Единственный плюс в лечении интерфероном - это конечная продолжительность, а именно, 1 год.

Сказал, что у меня е-положительный гепатит В и в этом есть маленький плюс. То, что при лечении таблетками, мы будем знать точно когда остановиться. А именно, через год после случившейся сероконверсии Hbe. А у е-отрицательных больных лечение неизвестно когда будет прекращено.

По поводу планирования беременности сказал, что либо прямо сейчас беременеть, рожать и начинать ПВТ через год. Либо пропить таблетки хотя бы 2 года, а потом начать планирование беременности. На мой вопрос, а что если к следующему году у меня будут вообще космические АСТ и АЛТ и фиброз F1-2?? Он сказал, что это не так страшно Что у меня активация воспалительного процесса началась относительно недавно и мы не можем знать с какой интенсивностью пойдет процесс. В его практике беременные с циррозом печени успешно рожали здоровых детей. Для меня это дико, намерено доводить себя до фиброза 1-2 и спокойно рассуждать об этом...

Он также сказал, что конечно, я подхожу под все критерии начала ПВТ, но сию минуту или завтра не обязательно начинать, что можно начать и через год... Странно мне это слышать.

В рекомендациях прописал пить Бараклюд (я так поняла, что это Энтекавир?), также Урсосан от песка в желчном. На вопрос почему не Тенофовир и в чем разница, сказал, что Тенофовир в России только российского производства, что опыта по Бараклюду больше. Разница в том, что резистентность в % разная. У Бараклюда чуть выше процент. Но оба препарата успешно применяются в лечении. Спросила также про прием таблекток во время беременности. Он сказал, что официальных исследований в этой области фармкомпаниями не проводились, так это требует больших финансовых вложений и многолетних наблюдений. Поэтому они поступили хитрее и написали в инструкции, что прием возможен, если риск для жизни и здоровья матери превышает риск для жизни и здоровья. То есть по-хорошему он бы не рекомендовал принимать таблетки во время беременности если нет угрозы для жизни матери.

Я спрашивала также насчет того какова вероятность развития цирроза печени или ГЦК при постоянном приеме таблеток. Он сказал, что не волнуйтесь, если будете принимать таблетки, то вирус будет в оковах и ничего с печенью не сделает.

Консультация, как я поняла, должна была длиться 30 минут. Но я своими вопросами вышла за рамки времени, и видно было, что доктор спешил. Меня не осмотрели, не пощупали, только смотрели анализы.

После консультации у меня все еще остались вопросы.

В вашем случае предпочтительно тенофовир, и я б рассмотрел его новую форму, TAF. Он уже вполне доступен в дженериках, менее 2 тыр на месяц

Анатолик, не могли бы Вы разъяснить мне в каком моем случае? В том, что я планирую еще беременеть? Просто я так и не поняла, почему Карпов так выступает за Бараклюд (Энтекавир), а здесь все почти единогласно за Тенофовир. И что за новая форма? И есть ли Тенофовир не российского производства? В чем разница?

для e-позитивного ВГВ монотерапия энтекавиром неоптимальна даже в качестве схемы первой линии, ну да ладно

Вот Карпов почему-то назначил

есть же ещё нюк другого подкласса энтекавир

Что значит другой подкласс?

[Анаболик]

Cinderella, В рекомендациях для беременных прописан лишь тенофовир. Связано ли это с неизученностью вопроса применения энтекавира при беременности я не знаю.
И энтекавир в вашем случае(е-позитивный,гигантская нагрузка) может оказаться недостаточно эффективным. Считается, что тенофовир обладает несколько большей противовирусной мощностью.
Производителей тенофовира существует множество, но немногие представлены в России официально. Мы здесь все самостоятельно закупаемся в Индии через форумных поставщиков. TAF это более современная форма тенофовира, содержание действующего вещества в нем меньше в 12 раз, соответственно уменьшен риск побочек . Оригинал Вемлиди дорогущий, но дженерики вполне уже доступны, меньше 2 тыр

[kargyraa]

Карпов - более-менее вменяемый врач, но и он Вам на консультации едва ли скажет что-то новое.

Как же я мог так ошибиться!

Сказал, что при лечении интерфероном 50% пациентов переносят его хорошо

Я за то, чтобы врачи сначала сами пробовали на себе те методы, о хорошей переносимости которых так бойко распинаются.

но при этом некоторые побочные эффекты, которые могут быть у другой половины пациентов носят характер необратимых. Качество жизни при этом заметно ухудшится.

Смотреть видео

плюс в лечении интерфероном - это конечная продолжительность, а именно, 1 год.

Конечность курса лечения интерфероном в 1 год не из-за того, что оный всех за этот год излечивает, а из-за того, что с этого лечения большинство сходит уже в первые месяцы. Усреднённая эффективность подавления ВН интерферонами по всем генотипам за первый год - до 15%. Если человек на эту теру не ответил в первый год, то зачем его дальше мучить? Он просто переходит на те же нюки.

Сказал, что у меня е-положительный гепатит В и в этом есть маленький плюс. То, что при лечении таблетками, мы будем знать точно когда остановиться. А именно, через год после случившейся сероконверсии Hbe.

При этом в течение всего года после e-сероконверсии необходимо иметь полностью подавленную ВН и АЛТ в норме, и только тогда возможна отмена терапии. При этом долгосрочная устойчивость e-сероконверсии при выполнении таких условий составляет порядка 75%.

В рекомендациях прописал пить Бараклюд

В первый год терапии энтекавиром эффективность подавления ВН - 60%, HBeAg-сероконверсии - 20%. Для роста шансов подавить ВН до >90% и HBeAg-сероконверсии до 40% энтекавир надо пить не менее 3 лет. Допустим, за 3 года Вы достигнете e-сероконверсии с нормализацией АЛТ и неопределяемой ВН, а затем для закрепления потребуется пить теру ещё год, и только если всё будет пучком - слезать с терапии с риском рецидива в 25%.
Тенофовир роняет ВН побыстрее энтекавира и в 10 раз дешевле.
В любом случае, как я ранее и писал, готовьтесь к многолетнему приёму терапии с медленным падением ВН и не сильно обольщайтесь возможностью её прекращения.

По поводу планирования беременности сказал, что либо прямо сейчас беременеть, рожать и начинать ПВТ через год.

У беременных ослабляется T-клеточный иммунитет, чтобы организм не воспринимал плод как инородное тело. По этой причине у Вас гепатит B вырвался из иммуно-толерантной фазы в иммуно-активную. При повторной беременности с незагашенным иммуно-активным гепатитом B с АЛТ>10 норм Вы сильно рискуете: шансы родить здорового ребёнка - меньше 50%, при этом может пострадать не только здоровье малыша, но и Ваше собственное.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5016438/

Тенофовир в России только российского производства, что опыта по Бараклюду больше.

Я так понял, что Вы сообщили Карпову про то, что Ивановская рекомендовала интерфероны, а интернет - тенофовир? Просто есть у некоторых врачей тяга выпендриться и высосать из пальца назначение не как у всех. Лучше бы Вы на приёме у Карпова вообще не говорили, кто и что Вам советовал, тогда, подозреваю, он прописал бы тенофовир.
Если Карпову не хватает опыта ведения на тенофовире любого производства, пусть прогуляется в ближайший к нему СПИД-центр, где тенофовир (кстати говоря, в основном, российский) давно стал основной схем лечения и гепатита B, и ВИЧа.

Что значит другой подкласс?

• Тенофовир - нуклеоТидный аналог.
• Энтекавир - нуклеоЗидный аналог.

Между тенофовиром и энтекавиром отсутствует перекрёстная резистентность, потому в случае установленной вирусологической неэффективности одного из препаратов препараты могут дополнять друг друга.

Cinderella
Честно говоря, я разочарован откровениями Карпова: считал его вменяемым врачом.
Держитесь рекомендаций AASLD и консенсусного мнения форума - так для Вас будет и безопаснее, и дешевле.

[kargyraa]

Cinderella, Карпов предложил Вам авантюру: беременеть и рожать, оставив без лечения иммуно-активную фазу гепатита B. Это противоречит как статистике осложнений при беременности, связанных с острым поражением печени, так и рекомендациям EASL/AASLD!

Я вообще не понимаю, как можно предлагать повременить с терапией при АЛТ>10 норм. А если Кесарево придётся делать или любую другую операцию, не связанную с родами? Да любой анестезиолог от пациента с такими трансами будет шарахаться.

[Cinderella]

Мы здесь все самостоятельно закупаемся в Индии через форумных поставщиков

А не подскажете есть ли разница между российским и зарубежным тенофовиром? Разве действующее вещество не одно и то же? И не могли бы Вы ссылку дать на поставщика?

TAF это более современная форма тенофовира, содержание действующего вещества в нем меньше в 12 раз, соответственно уменьшен риск побочек

То есть получается, что действовать он будет не так эффективно как более устаревшая его форма?

Я так понял, что Вы сообщили Карпову про то, что Ивановская рекомендовала интерфероны, а интернет - тенофовир?

Ну про интерфероны он прочитал сам в заключении Ивановской. Мне пришлось показать его, так как там были последние анализы на АФП. Я по поводу тенофовира я вообще ничего не говорила изначально. Выслушала его рекомендации по поводу Бараклюда, а потом уже спросила почему не Тенофовир. Про форум - ни слова.

Держитесь рекомендаций AASLD и консенсусного мнения форума - так для Вас будет и безопаснее, и дешевле.

Спасибо. Думаю, что так и поступлю. Только, видимо, придется ехать снова к Ивановской в ИКБ 1 и говорить, что отказываюсь от такой схемы. Ведь я у них на учете стою и они типа за меня отвечают

Я вообще не понимаю, как можно предлагать повременить с терапией при АЛТ>10 норм.

Вот и для меня было дико это услышать. Ну пусть будет фиброз 1-2...ничего страшного...

[kargyraa]

То есть получается, что действовать он будет не так эффективно как более устаревшая его форма?

Тенофовир в исходном виде существует только в качестве инъекционной формы и в медицине не применяется. Используются две производные тенофовира: ТДФ и ТАФ.
Новый ТАФ чуть иначе метаболизируется, чем старый ТДФ: ТАФ лучше проникает в клетки организма, не задерживаясь в кровеносной системе, благодаря чему нефро- и остеотоксичность замедляются в 5 раз. В целом, в плане эффективности ТДФ и ТАФ признаны эквивалентными, но в анализируемых в рекомендациях AASLD КИ по е-положительному гепатиту B старый ТДФ за первый год приёма подавил ВН у несколько большего процента пациентов, чем новый ТАФ.
В Москве с недавних пор ТДФ можно купить в обычных аптеках по более чем вменяемой цене, а вот ТАФ в РФ вообще не зарегистрирован - его придётся брать через интернет и в разы дороже.
Учитывая конскую ВН, я бы советовал начать со старого ТДФ - за год приёма с Вашими почками и костями ничего не должно случиться, эти побочки ярче выражены у ВИЧ-инфицированных. А вот как собьёте ВН, тогда уже и перейдёте на ТАФ.
По беременности мысль такая же: сначала добейтесь безопасных для бебика трансаминаз и ВН, а потом беременейте сколько хотите. Существуют данные, что приём старого ТДФ в I триместре несколько снижает плотность костей и общий вес новорождённых, потому при беременности стоит переходить на новый ТАФ. Однако подчеркну, что влияние старого ТДФ на плод не носит фатальный характер: препарат официально допущен при беременности, а уже в первые месяцы жизни вес ребёнка увеличивается радикально, с лихвой восполняя дефицит массы тела, полученный при вынашивании на ТДФ. В Вашем случае риски для беременности, связанные с противовирусной терапией, гораздо ниже рисков, связанных с иммуноактивным гепатитом. И речь даже не о том, что без тенофовира ребёнок заразится гепатитом Б - как раз экстренная вакцинация и своевременное введение иммуноглобулина новорождённому минимизируют риски инфицирования. Речь о том, что высокие трансаминазы лавинообразно повышают риск выкидыша и преждевременных родов, растёт и риск материнской смертности.

В начале темы обсуждалась разница между интерферонами и нюками в шансах на е-сероконверсию: 35% vs. 20%. Но это данные за первый год приёма. Данные по нюкам за 3 года говорят о шансах на е-сероконверсию порядка 40%. Учитывая, что год интерферонов мало кто выдерживает, а нюки спокойно пьются годами, то клинически значимого преимущества по е-сероконверсии у интерферонов тоже нет.

[Sovok-59]

Cinderella, на самом деле у Станислава Юрьевича опыта и практики поболее чем у любых форумов и рекомендаторов от Aasdl.
По покупкам дельтниками лекарств, уровень цен:
Энтекавир Индийский на год в дозировке 0.5 стоит 11.1 т.р.,
Таф - 17 т. р. На год.
Рекомендации Алхазова о приеме тдф в третьем триместре перед родами также применяются на практике.

что год интерферонов мало кто выдерживает

Вас опять не туда несет. Смотрите сводную таблицу лечения по дельте, минимальный период 48 недель, оптимальный 72.
Есть те кто идет более 100 недель.