цирроз декомпенсация

[Е_л_е_н_а]

с его пограничным MELD

А сколько у него? Можете расписать?
Заранее благодарю!

[Sovok-59]

На жёлтом надо отдельно регистрироваться

мне проще дать Вам контакты тех кто так делал, Локомотива или Жени из Бузулука

[Е_л_е_н_а]

мне проще дать Вам контакты тех кто так делал, Локомотива или Жени из Бузулука

Благодарю, мне уже выслали их номера. Правда я пока не писала им. Не могу вопросы сформулировать пока

[smilla]

Е_л_е_н_а, вот онлайн калькулятор https://medicalc.pro/meld по нему выходит 21 балл.
Считала вручную по разным формулам (они все немного отличаются коэффициентами), получалось от 19,2 до 22,2, то есть в среднем так и есть.
Пороговое прогностическое значение равно 20 баллам. Пороговые значения в протоколах лечения гепС EASL и в КИ ПППД равны 20-25 баллам. Такие вот дела...

[Е_л_е_н_а]

smilla, т е. можно ПВТ? Правильно? В среду к нашему инфекту иду, буду настаивать на ПВТ под контролем в областном центре. Не знаю, насколько это возможно. Дома боюсь начинать, в нашем стационаре если что, не помогут скорее всего

[smilla]

Е_л_е_н_а, на мой взгляд - нужно.
Пороговые значения в протоколах EASL и в КИ ПППД применяются для оценки успешности лечения пациентов с декомпенсированым циррозом. Не для оценки безопасности.
Пороговое прогностическое значение - при более 20 баллов считется прогноз протекания болезни неблагоприятным.

[smilla]

Е_л_е_н_а, что-то мне показалось, что вы не совсем поняли понятие "пороговое значение успешности лечения". Это не то, о чем вы подумали. Всё не так страшно и безнадежно. Посмотрите здесь рекомендации EASL, там же приведены и некоторые КИ ПППД (со страницы 1191, открывать с переводом) https://easl.eu/wp-content/uploads/2020 ... itis-C.pdf

[Е_л_е_н_а]

smilla,
Спасибо, обязательно прочитаю

[Е_л_е_н_а]

smilla, а как открыть с переводом? не получается(((

[smilla]

не получается(((

У меня есть такая опция "Читать с переводом". Видимо, зависит от браузера или еще от чего-то. Можно кусками переносить в переводчик (у меня это Яндекс-переводчик) и читать.
Вот перевод нужной вам части рекомендаций.

Лечение хронического гепатита С у пациентов с декомпенсированным циррозом печени (В или С по шкале Чайлд-Пью) с показаниями к трансплантации печени или без них

Общие принципы лечения хронического гепатита С у пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом или с компенсированным (по шкале Чайлд-Пью А) циррозом с предшествующими эпизодами декомпенсации.
Пангенотипические схемы без ИФН на основе DAA являются наиболее подходящими вариантами для пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом. Однако применение ингибиторов протеаз противопоказано пациентам с декомпенсированным циррозом печени или с предшествующими эпизодами декомпенсации из-за значительно более высокого воздействия препарата и риска токсичности. Таким образом, комбинация софосбувира и велпатасвира в фиксированных дозах является методом выбора для пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом или с компенсированным (по шкале Чайлд-Пью А) циррозом с предшествующими эпизодами декомпенсации.
В исследовании ASTRAL-4 пациенты с декомпенсированным циррозом печени по Чайлд-Пью В, инфицированные генотипами 1-4, были рандомизированы для получения комбинации софосбувира и
велпатасвира в фиксированных дозах в течение 12 недель без рибавирина, в течение 12 недель с рибавирином в дозе, рассчитанной на вес, или в течение 24 недель без рибавирина. Показатели SVR12 при этих 3 схемах лечения соответственно были: 88% (44/50), 94% (51/54) и 93% (51/55) у пациентов с инфекцией генотипа 1а; 89% (16/18), 100% (14/14) и 87% (14/16) у пациентов с инфекцией генотипа 1b; 100% (4/4), 100% (4/4) и 75% (3/4) у пациентов с инфекцией генотипа 2; 50% (7/14), 85% (11/13) и 50% (6/12) у пациентов с инфекцией генотипа 3; и 100% (4/4), 100% (2/2) и 100% (2/2) у пациентов с инфекцией генотипа 4. В исследование не были включены препараты софосбувира, велпатасвира и рибавирина в течение 24 недель. Польза добавления рибавирина к лечению DAA была подтверждена у пациентов с декомпенсированным циррозом печени в ходе когортного исследования хронического гепатита в США.

Рекомендации:
-Пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом печени следует лечить в опытных центрах с легким доступом к трансплантации печени.
- Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с декомпенсированным циррозом печени (по шкале Чайлд-Пью В или С) во время терапии с возможностью прекращения терапии, если есть признаки ухудшения декомпенсации во время лечения.
- Протеазасодержащие ингибиторы схемы являются противопоказаными пациентам с декомпенсированным циррозом печени (по шкале Чайлд-Пью B или C) и пациентам с компенсированным циррозом печени (по шкале Чайлд-Пью A) с предыдущими эпизодами декомпенсации.
- Пациенты с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом печени и пациенты с компенсированным циррозом (по шкале Чайлд-Пью А) с предшествующими эпизодами декомпенсации должны лечиться комбинацией фиксированных доз софосбувира и велпатасвира с рибавирином в зависимости от веса (1000 или 1200 мг у пациентов <75 кг или >75 кг соответственно) в течение 12 недель.
- У пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом печени прием рибавирина можно начинать с дозы 600 мг в день, а затем корректировать дозу в зависимости от переносимости.
- Пациенты с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом печени и пациенты с компенсированным циррозом печени (по Чайлд-Пью А) с предыдущими эпизодами декомпенсации, имеющие противопоказания к применению рибавирина или с плохой переносимостью рибавирина на фоне лечения, должны получать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированных дозах в течение 24 недель без рибавирина.

Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом печени (класс В или С по шкале Чайлд-Пью) с показаниями к трансплантации печени или без них.
Основной целью анти-ВГС терапии у пациентов с декомпенсированным циррозом печени (класс В или С по шкале Чайлд-Пью), не включенных в список ожидания трансплантации, является достижение улучшения функции печени и выживаемости.
Несколько исследований с использованием комбинаций DAA, содержащих софосбувир и ингибитор NS5A, продемонстрировали высокие показатели УВО, эквивалентные у пациентов групп В и С по шкале Чайлд-Пью, у лиц с декомпенсированным циррозом наряду с благоприятным влиянием вирусного клиренса на функцию печени, со значительным улучшением показателей билирубина, альбумина и международного нормализованного отношения и, как результат в модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) и баллах по шкале Чайлд-Пью у трети-половины пациентов.
Аналогичные результаты были получены в реальном мире исследований. Пациенты с циррозом печени по Чайлд-Пью В больше выиграли от очистки от вируса с точки зрения выживаемости без побочных эффектов в течение 15 месяцев, чем пациенты с циррозом печени по Чайлд-Пью С. Лечение ВГС-инфекции перед трансплантацией у пациентов, ожидающих трансплантации печени, преследует 2 взаимодополняющие цели: предотвращение инфицирования трансплантата печени после трансплантации и стабилизация или улучшение функции печени перед трансплантацией.
В некоторых регионах лечение ВГС-инфекции расширяет доступ к краевым трансплантатам, которые могут быть недоступны пациентам с продолжающейся ВГС-инфекцией.
Профилактика инфицирования трансплантата печени существенно облегчает ведение после трансплантации.
Улучшение функции печени указывает на исключение из списка некоторых пациентов. Однако, за исключением трансплантаций от живых доноров, время трансплантации изменчиво и непредсказуемо, поэтому пациент может быть пересажен до того, как вирус будет удален. Кроме того, в случае исключения из списка пациент сохранит больную печень с риском последующей декомпенсации, возникновения ГЦК и смерти, потенциально лишая возможности вылечить заболевание печени и инфекцию, поскольку излечение от инфекции HCV может быть достигнуто с помощью терапии у подавляющего большинства пациентов после трансплантации.
В нескольких исследованиях оценивалось, приведет ли достижение SVR до трансплантации печени к исключению пациентов из списка трансплантантов. В многоцентровом европейском реальном исследовании 142 пациентов, за которыми наблюдали в течение 34,9 месяцев (IQR 29,0–39,5 месяцев), получавших терапию без ИФН на основе DAA в списке ожидания, 7 пациентов умерли в списке ожидания, 49% (69/142) были пересажены, а 31% (44/142) были исключены из списка. Тринадцать пациентов все еще находились в списке ожидания, а 9 были исключены из списка по причинам, не связанным с клиническим улучшением. Четыре исключенных пациента были повторно включены в список из-за ГЦК в 1 случае и асцита в 3 случаях.
Во французском когортном исследовании, включавшем 18 центров трансплантации со средним сроком наблюдения 68 недель (диапазон: 12-95 недель), 18% пациентов (14/77) были исключены из списка, а 16% (12/77) улучшились.
В аналогичном испанском исследовании 24% (29/122) пациентов были исключены из списка после терапии на основе DAA. Ни один пациент с базовым показателем MELD>20 не был исключен из списка.
Ретроспективный анализ данных из 4 исследований, посвященных эффектам терапии на основе софосбувира у пациентов с декомпенсированным циррозом печени (502 с оценкой по шкале Чайлд-Пью B и 120 с оценкой по шкале Чайлд-Пью C), выявил 5 базовых факторов, связанных со снижением оценки по шкале Чайлд-Пью до A (компенсированного), включая индекс массы тела, энцефалопатия, асцит, уровни АЛТ и альбумина в сыворотке.
В исследовании ASTRAL-4 из пациентов с исходным показателем MELD <15, получавших софосбувир и велпатасвир, с рибавирином или без него, у 51% (114/223) был улучшен показатель MELD на
12 неделе после лечения, у 22% (49/223) не было изменений в их показателе MELD, и 27% (60/223) имели худший показатель MELD. Пациентов, у которых был базовый показатель MELD >15, 81% (22/27) имели улучшенную оценку MELD, у 11% (3/27) не было изменений в их оценке MELD, а у 7% (2/27) была худшая оценка MELD.
В этих исследованиях среднее улучшение оценки MELD составило 2 балла (диапазон: 1-17), но не всегда сопровождалось клиническим улучшением. Данные практически отсутствуют для пациентов с наиболее запущенными формами заболевания (оценка по шкале Чайлд-Пью> 12 или MELD> 20 баллов), которые были исключены из исследований. Отсутствуют данные долгосрочного клинического наблюдения. В целом, наблюдаемые краткосрочные преимущества должны быть сбалансированы с соответствующими рисками смерти в списке ожидания и вероятностью трансплантации. Исследование, проведенное в США с использованием реальных данных и моделирования, показало, что лечение ВГС до, а не после трансплантации печени только увеличит ожидаемую продолжительность жизни у пациентов с показателем MELD <23-27, в зависимости от региона Объединенной сети обмена органами. При более высокой оценке MELD, равной 20, ожидаемая продолжительность жизни от лечения до трансплантации печени в модели всегда составляла менее 1 года, что свидетельствует в пользу трансплантации людей с очень тяжелым заболеванием до начала терапии ВГС.
Наконец, сообщалось, что лечение до трансплантации печени является экономически эффективным для пациентов без ГЦК с оценкой MELD <20, в то время как противовирусное лечение после трансплантации печени было экономически эффективным у пациентов с показателем MELD>20.

Рекомендации:
- Пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом, не включенных в список ожидания трансплантации печени и не имеющих сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на их выживаемость, необходимо срочно лечить.
- Пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом без ГЦК, ожидающих трансплантации печени, с показателем MELD <18-20, следует лечить до трансплантации печени.
- Пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом печени с показаниями к лечению следует лечить комбинацией фиксированных доз софосбувира и велпатасвира плюс ежедневный рибавирин в пересчете на вес (1000 или 1200 мг у пациентов <75 кг или >75 кг соответственно) 12 недель. Прием рибавирина можно начинать с дозы 600 мг в день, а затем корректировать дозу в зависимости от переносимости.
- Пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом печени с показаниями для лечения при наличии противопоказаний к приему рибавирина или при плохой переносимости рибавирина на фоне лечения следует лечить комбинацией фиксированных доз софосбувира и велпатасвира в течение 24 недель без рибавирина.
- Пациентов с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С)циррозом без ГЦК в ожидании трансплантации печени с оценкой MELD >18-20 сначала следует пересадить, без противовирусного лечения, а инфекцию HCV следует лечить после трансплантации печени.
- Если время ожидания в списке трансплантации превышает 6 месяцев, пациентам с декомпенсированным (по шкале Чайлд-Пью В или С) циррозом без ГЦК, ожидающим трансплантации печени с оценкой MELD >18-20, перед трансплантацией следует пройти курс лечения в зависимости от местных условий.

[Е_л_е_н_а]

Кто нибудь может подсказать, гепа мерц можно орнитином заменить?

[Е_л_е_н_а]

50% (7/14), 85% (11/13) и 50% (6/12) у пациентов с инфекцией генотипа 3

Получается, что без рибов 50% только с минусом.
Мда... рибы бы под присмотром надо...
И, если по МЕЛД более 20, то рекомендуют пересадку вначале, конечно((
Ой ейей(( че делать то??

[smilla]

гепа мерц можно

Так это и есть орнитин. Оптимально его сначала в инъекциях применять, а потом в порошках для поддержания эффекта.

Получается, что без рибов 50% только с минусом.

Там очень маленькая выборка, чтоб судить. Но то, что рибы в этом случае значительно повышают эффективность, это бесспорно.

Ой ейей(( че делать то??

На мой взгляд, лечиться и параллельно вставать в очередь на пересадку. Да, не просто, но по-другому никак...

[Е_л_е_н_а]

Так это и есть орнитин

Так гепа мерц он принимает, орнитин канон дешевле. Вот я и думаю, можно ли заменить? Что то принт скрины не могу добавить ((

[Е_л_е_н_а]

Завтра пойду к хирургу. Наша терапевт говорит, что направление в Шумакова должен хирург дать. Посмотрим.
Ещё Шумакова предлагают видеосвязь по защищённой линии, так будет быстрее, но заявку на эту связь должен сделать врач. Завтра буду разбираться, может ли кто то у нас из врачей это сделать.