Принцип лечения Б+Д

[rodon]

Хронический гепатит В
Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени
(2007 г.)

Коинфекция HBV+HDV

Цель лечения таких пациентов – супрессия репликации HDV, которая обычно
сопровождается нормализацией АЛТ, и уменьшением воспалительно-некротической
активности по данным биопсии печени. В лечении D инфекции одобрен один препарат -интерферон-альфа.
В одном исследовании показано, что применение высоких доз
интерферона-альфа (9млн МЕ 3 раза в неделю) ассоциировано с более высокими
показателями вирусологического, биохимического и гистологического ответов в
сравнении с плацебо и применением интерферона-альфа в дозе 3млн МЕ 3 раза в неделю.
Несмотря на возобновление репликации вируса, у большинства пациентов после
прекращения лечения высокими дозами интерферона-альфа гистологический ответ
сохранялся спустя 10 лет после окончания терапии. В недавних двух исследованиях
проведено лечение D инфекции пегилированным интерфероном-альфа, в одном из них
продемонстрировано, что добавление рибавирина не приводит к повышению
эффективности лечения.
В исследовании с небольшим количеством пациентов назначение ламивудина
оказалось неэффективным в супрессии репликации HDV RNA.
Таким образом, основываясь на полученных данных, у пациентов с хроническим
гепатитом D достижение долгосрочного эффекта возможно с помощью высоких доз
стандартного интерферона-альфа (9млн МЕ 3 раза в неделю) или пегилированного
интерферона-альфа в течение 1 года.

Хронический гепатит В
Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний
печени
не знаю год

Сочетанный вирусный гепатит B и D

Первоначальной целью лечения является подавление репликации HDV, которое
обычно сопровождается нормализацией уровня АЛТ в сыворотке крови и уменьшением
активности воспалительного и некротического процессов, выявляемых на биопсии печени.
Во многих странах единственным препаратом, одобренным для терапии хронического
гепатита D, является ИФН-a. В настоящее время количество данных по эффективности
ИФН-a при лечении хронического гепатита D весьма ограничено. В одном клиническом
исследовании (n=61), в котором сравнивались результаты лечения пациентов, получавших
ИФН-a в дозе 3-5 млн МЕ/м2
3 раза в неделю в течение 12 месяцев, с контрольными
пациентами, не получавшими терапию, не было выявлено никаких различий в длительности
вирусологического ответа между этими группами, и только у 1 пациента был
зарегистрирован стойкий биохимический ответ на противовирусную терапию [225]. В
другом клиническом исследовнии (n=42), было обнаружено, что пациенты, получавшие
высокие дозы ИФН-a (9 млн МЕ 3 раза в неделю), имели более высокую частоту как
вирусологического, так и биохимического и гистологического ответа на противовирусную
терапию [226]. Несмотря на то, что у большинства пациентов, получавших высокие дозы
ИФН-a, в последующем наблюдались вирусологические рецидивы, улучшение
гистологической картины печени сохранялось у них в течение 10 лет после завершения
терапии [227].
В клинических исследованиях на небольшом числе пациентов было установлено, что
ламивудин не оказывает ингибирующего эффекта на репликацию вируса гепатита D [228].
Таким образом, исходя из полученных данных можно говорить о том, что применение
высоких доз ИФН-a (9 млн МЕ 3 раза в неделю) в течение 1 года оказывает длительный
благоприятный эффект у пациентов с хроническим гепатитом D. В связи с низкой
распространенностью гепатита D пациенты с хронической HDV-инфекцией должны
направляться для лечения в специализированные центры.

[rodon]

Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации
Гепатит B
Сентябрь 2008

Рекомендации

Лечение хронического гепатита D должно проводиться интерфероном
(предпочтительно пегилированным), по меньшей мере, в течение12 месяцев.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
Учебно-методическое пособие
Волгоград 2012

Лечение хронического гепатита D

Частота обнаружения вируса гепатита D у пациентов с положительным
НBsAg составляет приблизительно от 5 до 10%. Возможность развития
гепатита D должна предполагаться у всех пациентов с хронической HВV-инфекцией.
Цель терапии - элиминация HDV RNA и HBsAg, уменьшение
прогрессирования заболевания.
Показания для проведения терапии ИФН-a: наличие анти-HDV и HDV
RNA у пациентов с компенсированным заболеванием печени и признаков
биохимической активности. Факторы, предсказывающие стойкий ответ, не
установлены.
Обычно используются следующие схемы лечения ИФН-a: 5 млн. МЕ
ежедневно или 9 МЕ млн. 3 раза в неделю. Длительность терапии составляет 6–
12 месяцев. Так же используются и другие схемы лечения ИФН-a: первые 6
месяцев 10 млн. МЕ 3 раза в неделю, затем 6 месяцев 6 млн. МЕ 3 раза в
неделю. Наблюдение за больными проводится по той же схеме, что и при
хроническом гепатитеВ.
Транзиторный ответ достигается у 40–50% больных. Он характеризуется
исчезновением HDV RNA и нормализацией АЛТ к завершению курса терапии.
При дальнейшем наблюдении у 25% развивается рецидив. Стойкий ответ
отмечается у 9–25% больных. Однако только у небольшой части этих больных
(до 10%) исчезает HBsAg.
Исследования по применению аналогов нуклеозидов в лечении
хронического гепатита D не завершены.

[rodon]

Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С
Россия
2010

Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом

ХГВ с дельта-агентом характеризуется, как
правило, неуклонно прогрессирующим течением
и возможностью быстрого (на протяжении 10
лет) формирования цирроза печени, в связи с чем
большинству пациентов рекомендуется противови-русная терапия,
эффективность которой доказана
только на фоне лечения интерфероном.
Целесообразность назначения ИФН-терапии
определяется индивидуально для каждого пациента только после исследования маркёров фазы
репликации как HDV, так и HBV. Лечение предусматривает введение больших доз стандартного
интерферона (5–10 млн МЕ в день) трижды в
неделю длительным курсом (не меньше 12 мес)
или терапию Пег-ИФН в стандартных для ХГВ
дозах. Эффективность терапии определяется не
ранее чем через 24–48 нед и оценивается по
наличию (отсутствию) РНК HDV или ее уровню
в крови. При плохой переносимости интерферо-нотерапии допустимо снижение дозы или подбор индивидуальной дозы в каждом конкретном
случае.

[rodon]

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Том 1 1.2012
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

Терапия хронического гепатита В у отдельных групп населения
Источник: Rapti I.N., Hadziyannis S.J.Treatment of special populations with chronic hepatitis B infection. Expert Rev Gastroenterol. Hepatol
2011; 5 (3): 323—339

Коинфекция с HDV

Вирус гепатита D инфицирует только HBsAg-положительных пациентов. Коинфекция HDV и HBV
встречается у 5% больных гепатитом В.

Помимо ранее упоминавше-гося исследования G. Gaeta, было опубликовано тайваньское исследование острой коинфекции HCV или HDV у HBsAg-положительных пациентов. В нем выявлено развитие ЦП у 48% больных с коинфекцией HBV/HCV по сравнению с 21% при коинфекции HBV/HDV [53]. Тем не
менее 23% пациентов обеих групп (HBV/HCV и HBV/HDV) в течение 20 лет утрачивали HBsAg.
ИФН-α — единственное зарегистрированное лекарственное средство для лечения HDV, хотя и не очень эффективное. Применение ИФН в высокой дозе (9 млн МЕ 3 раза в неделю) в одном из исследований дало более выраженный биохимический, вирусологический и гистологический эффект, чем введение его с такой же частотой в
дозе 3 млн МЕ [54]. Самое важное наблюдение состоит в том, что у пациентов с улучшением гистологической
структуры печени на фоне лечения ИФН полученный результат сохранялся даже спустя 10 лет после окончания
противовирусной терапии [55]. В другом исследовании, в
которое были включены 12 пациентов с HDV-инфекцией,
через 6 мес после начала введения ПЕГ-ИФН-α-2b у 17% из них РНК HDV исчезла;
сопутствовавшее вирусологическому ответу на лечение гистологическое улучшение
структуры печени было выражено сильнее у пациентов,
ответивших на интерферонотерапию [56]. Отсутствие
снижения уровня РНК HDV на 3 log10 через 6 мес после
начала лечения ассоциировалось с отсутствием устойчивого вирусологического ответа (прогностическая ценность отрицательного результата теста 100%). При добавлении ламивудина и рибавирина к терапии ИФН число
ответивших на нее больных не увеличивалось [57, 58].
В недавнем исследовании (Hep-Net International Delta
Hepatitis Intervention Trial — HIDIT-1), включавшем пациентов с хроническим гепатитом D из Германии, Турции
и Греции, сравнивали монотерапию ПЕГ-ИФН, сочетанную терапию ПЕГ-ИФН/адефовир и монотерапию адефовиром продолжительностью 48 нед. Несмотря на отсут-ствие достоверных различий между биохимическими и
вирусологическим изменениями (уровни ДНК HВV и
РНК HDV), у получавших комбинированное лечение
больных значительно снижался уровень HBsAg в сыворотке крови, который положительно коррелировал с содержанием РНК HDV [59]. В связи с этим можно ожидать,
что будущие исследования с использованием ПЕГ-ИФН
и новых АН, таких как тенофовир, продемонстрируют более выраженную реакцию у больных этой группы, трудно
поддающихся лечению. В заключение следует отметить,
что целью терапии HDV-инфекции является устранение
как HDV, так и HВV; поэтому целесообразно рекомендовать пациентам со значительным уменьшением уровня
РНК HDV через 6—12 мес терапии ИФН продолжать лечение до полного исчезновения РНК HDV. Поскольку
при неопределяемом уровне РНК HDV сохраняется риск
рецидива заболевания, лечение следует продолжать до исчезновения HBsAg, если пациент способен переносить
побочные эффекты ИФН [60]. Поскольку процесс элиминации HBsAg занимает несколько лет, длительная терапия ПЕГ-ИФН (в течение 2 лет) у пациентов со значимым
снижением уровня РНК HDV и/или HBsAg, возможно,
даст лучший результат.

[rodon]

Клиническая гепатология, 2009, 1

Хронический гепатит D: клиническая характеристика, течение и прогноз

Материал и методы
В клинике нефрологии, терапии и профессиональ-ных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова мы провели изучение распространенности,
клинической картины и течения ХГD у HBsAg-позитивных больных за период с 1994 по 2007 гг. Критерием включения в исследование было наличие в
сыворотке крови маркеров HDV (anti-D и РНК HDV).

Результаты и их обсуждение
Маркеры активной дельтаинфекции (anti-D-IgM
и/или HDV RNA) были выявлены у 64 (19,5%) из 327
больных с HBs-антигенемией, у 14 из них – также
anti-HCV. Как и в большинстве других исследований
[3, 4], нами показано, что HDV подавляет репликативную активность HBV (лишь у 16% больных определялась HBV DNA в сыворотке крови) и HCV (только у
8,5% больных с anti-HCV выявлена HCV RNA). Средний возраст больных составил 38,4±8,6 лет, наблюда-лось преобладание мужчин (64,3%).

При генотипировании HDV во всех случаях обнаружен I генотип вируса, преимущественно подтип Ib (в
85% случаях).
Морфологическое исследование печени выявило
значительно более выраженную активность воспале-ния (9,9±2,7 против 5,3±2,5, p<0,001) и степень фиброза (4,4±2,3 против 2,2±1,6, p<0,001) при ХГD по
сравнению с ХГВ. При этом умеренная или высокая
активность печеночного процесса наблюдалась почти
у 90%, а стадия цирроза печени у 65% больных ХГD.

Наши результаты подтверждают многочисленные
данные о неблагоприятном течении хронической дельта-инфекции [1, 6]. В одном из исследований, проведенном в России, в группе из 95 больных ХГD цирроз
печени обнаружен в 82% случаях [7]. В другом крупном исследовании, проведенном в Италии, цирроз печени имел место у 75% больных ХГD, а низкая
активность печеночного процесса по данным морфологического исследования наблюдалась только в 10%
случаев; в нашей работе в 13% случаев [6]. При этом
необходимо отметить, что хроническая HDV-инфек-ция ассоциируется с высоким риском развития цирроза печени по сравнению с другими этиологическими
факторами поражения печени.

В отличие от других исследователей мы не выявили
более высокой активности печеночного процесса при
ХГD у больных с сохранением виремии HBV [6, 8].

Необходимо также отметить, что в 16 (31%) случаях диагноз ХГD был впервые установлен в клинике, хотя эти больные длительное время (одна больная около
10 лет) наблюдались в других лечебных учреждениях с
диагнозом ХГВ и им ни разу не проводилось исследование сыворотки на маркеры дельта-инфекции. Это еще
раз подчеркивает необходимость обязательного тестирования всех больных с HBs-антигенемией на HDV,
особенно при высокой активности воспаления и наличии цирроза печени.

Стандартная противовирусная терапия (интерферон-α 5 млн Ед/ежедневно в течение 12 мес) проводилась у 9 больных. Нормализация аминотрансфераз и
клиренс HDV RNA к концу лечения отмечены у 3 больных, у 2 из них биохимический и вирусологический ответ сохранялся через полгода после прекращения
лечения. В 2 случаях наблюдалась нормализация аминотрансфераз, но при этом сохранялась HDV RNA в
сыворотке крови. В 5 остальных случаях не отмечено ни вирусологического, ни биохимического ответа. Ни
в одном случае не было отмечено клиренса HBsAg.

Пэгинтерферон альфа в течение 12 мес применялся
у 4 больных. У 2 больных к концу лечения достигнут
вирусологический (клиренс HDV RNA) и биохимический (нормализация АЛТ и АСТ) ответ. У одного больного нормализация АЛТ/АСТ, при сохранении
виремии HDV. Через 6 мес после окончания лечения
клиренс HDV RNA и нормализация печеночных тестов
сохранились у 1 больного.

Таким образом, частота
стойкого ответа при лечении препаратами интерферона-α составила в среднем 25%, что соответствует результатам других, более крупных исследований
эффективности интерферона-α при ХГD [9].

При динамическом наблюдении в среднем в течение
5,6±2,2 лет (от 1 до 12 лет) у 4 больных отмечено развитие гепатоцеллюлярной карциномы; 8 больных
умерло (4 больных с развитием ГЦК и 4 больных от осложнений цирроза печени – кровотечения из варикоз-но-расширенных вен пищевода и печеночной комы).

Заключение
Таким образом, ХГD представляет собой преимущественно тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание с исходом в цирроз печени. Клиническая картина ХГD характеризуется высокой активностью
печеночного процесса, более выраженными аутоиммунными нарушениями, которые проявляются гипер-γ-глобулинемией, частым выявлением ревматоидного
фактора, криоглобулинов и наличием различных сывороточных аутоантител. Всем больным ХГВ, особенно
при активном течении заболевания, показано обследование на HDV (anti-D и HDV RNA).

[SergeAG]

rodon
Рискну порекомендовать вам лечиться и не ждать ничего, на коротких альтевиром большими дозами, с подключением витамина д(альфакальцидол), если со здоровьем все нормально. Если есть деньги, то можно тенофовир подключить.
Потом могут появиться другие болезни, и переносить терапию будет сложнее. По крайней мере с иммунитетом проблемы точно появятся со временем.

Нина писала, что чем раньше начнешь дельту лечить, тем выше шанс. А с фиброзом печени, шанс минимальный и терапия обойдется намного дороже и по времени дольше.

Главное не слушать поликлиничных инфекционистов. Они в дельте как правило вообще ничего не понимают.

[SergeAG]

Согласно современным представлениям эффективность лечения гепатита Д оценивается не только по уровню РНК вируса, но и по динамике уровня HBsAg (количественное определение). с. Юсиф Алхазов


При нормальном уровне витамина Д серонегативация HBsAg наступает чаще, причем спонтанная, т.е. это важный показатель. с. zilavik78

[rodon]

При нормальном уровне витамина Д серонегативация HBsAg наступает чаще, причем спонтанная, т.е. это важный показатель. с. zilavik78

Я в курсе про исследования по витамину D3 в Израиле.

Но было и такое сообщение (правда здесь речь о гепатите C)
http://medstrana.com/articles/5294/
Уровень витамина D не влияет на результаты терапии хронического гепатита С

[vik-]

При нормальном уровне витамина Д серонегативация HBsAg наступает чаще, причем спонтанная, т.е. это важный показатель. с. zilavik78

Нет ссылок на статьи? мне попадались только статьи, где говорилось, что витамин Д положительно влияет при лечении геп. С

[SergeAG]

vik-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23805357
Я правда не знаю англ. если понял о чем там, напиши.
Нина рекомендовала его добавить к схеме лечения. Zilavik78 его добавлял и прибил дельту.

[SergeAG]

Юрик тоже рекомендует, конкретно препарат альфакальцидол ( Альфа Д3 -Тева )

Получил результаты анализов. Алт 48, гемоглобин 160. Тромбоциты чуть ниже нормы. Остальное все в норме. Гепатитам моим уже 19 лет.
В целом течение болезни довольно мягкое, наверняка подхватил сразу оба гепатита. Если бы не спиртное, вполне возможно, что и произошло бы самовыздоровление. Например, антитела на гепЦ у меня нашли в тоже время и до сих пор они у меня есть, а три анализа пцр гепЦ не видит. Вполне возможно, что я подхватил в 17 лет сразу три гепатита и Ц иммунитет убил. Тогда у меня был очень острый гепатит, предкомовое состояние. Еле откачали.

Поеду в краевую в краснодар, напрошусь на биопсию. Эластометрия в 13 году показала F0.

[Yurik]

vik-
Уровень витамина Д - это индикатор определенных процессов. У больных гепатитами этот уровень низкий, бывает очень низкий.
У кого то может быть, он высоконормальный, вот таким можно наверное говорить про спонтанность итп.
Но из всего этого абсолютно не следует обратное, т е если начать повышать этот витамин искусственно, то лучше будут вылечиваться гепатиты, любые. Конечно нет, ни на что не влияет прием заменителей, ни на лечение Б, ни на лечения С.

[SergeAG]

Пришли анализы из гемотеста:
Вирус гепатита B - кач. ДНК не обнаружена
Вирус гепатита D - кач. РНК не обнаружена

Хм.

До сдачи анализов сделал несколько уколов циклоферона. Могло ли это повлиять на результат анализа?

Полгода назад перед операцией сдавал два анализа HBsAg. Определение антигена кач. и подтверждающий ифа в сыворотке крови: Результат: отриц.


Пересдам ПЦР в инвитро. HBsAg кач. повторю. Какие еще анализы сделать? Есть смысл сразу сделать HBsAg количечественный?

[SergeAG]

Анализы 2005 г.:

[rodon]

Пришли анализы из гемотеста:
Вирус гепатита B - кач. ДНК не обнаружена
Вирус гепатита D - кач. РНК не обнаружена

Полгода назад перед операцией сдавал два анализа HBsAg. Определение антигена кач. и подтверждающий ифа в сыворотке крови: Результат: отриц.

А в это время B - кач. и D - кач. были положительными (при отрицательном HBsAg)?
Какие еще анализы в это время указывали на наличие гепатитов B и Д.
Просто вероятность гепатита B и D при отрицательном HBsAg ну очень маловероятная.
Может быть те анализы (положительные B - кач. и D - кач.) были ошибочны?

Пересдам ПЦР в инвитро. HBsAg кач. повторю. Какие еще анализы сделать?
Есть смысл сразу сделать HBsAg количечественный?

Думаю HBsAg количечественный смысла делать сейчас нет (тем более анализ не дешевый).
Я бы повторил ПЦР-качеств. на B, D и HBsAg
и еще обязательно бы сделал
HBsAb (количественно) , HBcAb (суммарные), HDAb (суммарные),
ну и может быть /но не уверен, что очень необходимо/
HBeAg, HBeAb.