Мониторинг анализов в ходе ПВТ

[AlexLM]

Это где такие цены?

Обманул,общий 500,но биохимия дорогая

[aslav]

биохимия дорогая

Речь в теме не о биохимии.

[Vitek]

aslav, дело в принципе. Меньше ненужных анализов.

Р.S. Доберемся и до биохимии .

[Костян40]

биохимия дорогая

Речь в теме не о биохимии.

Но она, тем не менее, тоже относится к мониторингу терапии ПППД или будем новую тему создавать по биохимии
ПС.кстати про неё в гайдах тоже упоминания нет

[Vitek]

кстати про неё в гайдах тоже упоминания нет

Есть. В смысле, упоминание есть, а самого анализа почти что нет.

[Vitek]

Да всё в деньги упирается!

AlexLM, "просьбы трудящихся" учтены в рекомах EASL 2018 (http://www.easl.eu/medias/cpg/2018/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202018/English-report.pdf, страница 26):

► Показать

Simplified treatment of chronic hepatitis C with pangenotypic drug regimens in patients without cirrhosis and in patients with compensated (Child- Pugh A) cirrhosis.

With the approval of highly efficacious, safe and well-tolerated combination regimens, improving access to anti-HCV therapy has become a worldwide priority. However, many obstacles remain that reduce global benefit from the new IFN-free, ribavirin-free combination regimens. They include the numbers of infected individuals, the cost of biological tests, the amount of information needed to inform treatment decisions, and the relative complexity of the treatment strategies shown in the previous chapter.
The availability of new pangenotypic regimens now provides healthcare practitioners worldwide with the opportunity to considerably simplify, and thereby facilitate, treatment access while reducing its cost. Indeed, the use of sofosbuvir/velpatasvir or glecaprevir/pibrentasvir for 12 weeks in all patients without cirrhosis or with compensated (Child-Pugh A) cirrhosis, including treatment-naïve or treatment-experienced patients (as defined above) is expected to yield an SVR12 rate above 95%. The only information needed to start treatment with one of these regimens is the presence of HCV replication (as assessed by HCV RNA or HCV core antigen testing, as described above) and possible drug-drug interactions. The presence of advanced fibrosis (F3) or cirrhosis (F4) must be checked prior to therapy as it will determine whether the patient needs post-treatment surveillance for HCC, provided that treatment for HCC is available. A simple non-invasive marker score, such as FIB-4 or APRI, can be used for that purpose (see above, Table 2). A universal duration of 12weeks ensures that this information is not needed to choose the treatment regimen.

"Упрощенное лечение хронического гепатита С пангенотипическими схемами пациентов без цирроза и пациентов с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью).

С одобрением высокоэффективных, безопасных и хорошо переносимых комбинированных схем улучшение доступа к терапии против ВГС стало всемирным приоритетом. Тем не менее, остается много препятствий, которые снижают глобальную выгоду от новых безинтерфероновоых и безрибавириновых схем. Они включают количество инфицированных лиц, стоимость биологических тестов, объем информации, необходимой для принятия решений о лечении, и относительную сложность стратегий лечения, указанных в предыдущей главе.
Наличие новых пангенотипических схем предоставляет теперь практикующим врачам всего мира возможность значительно упростить и тем самым облегчить доступ к лечению, одновременно снижая его стоимость. В самом деле, использование софосбувир/велпатасвир или глекапревир/пибрентасвир в течение 12 недель для всех пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая пациентов, ранее не получавших лечение или получавших лечение (как определено выше), дают вероятность УВО12 выше 95%. Единственной информацией, необходимой для начала лечения одной из этих схем, является наличие репликации ВГС (оцененной с помощью теста на РНК ВГС или на ВГС core антиген, как описано выше) и возможные межлекарственные взаимодействия. Наличие продвинутого фиброза (F3) или цирроза (F4) должно быть проверено до начала терапии, поскольку это определяет, нуждается ли пациент в мониторинге ГЦК после лечения, при условии, что лечение ГЦК доступно. Для этой цели можно использовать простые неинвазивные тесты, такие как FIB-4 или APRI (см. выше, таблица 2). Универсальная продолжительность 12 недель гарантирует, что эта информация не нужна для выбора режима лечения."

[Vitek]

выше как раз и говорится, чтобы определить оценку приверженности, если перевести более понятно, то, думаю, посмотреть падение вирусной нагрузки.

Возможно. Но термин adherence ("приверженность") не равнозначен термину "ответ на лечение". Здесь скорее имеется в виду удостоверение того, что пациент действительно исправно принимает препарат (в AASLD чуть ли не в каждом разделе "заботятся" о наркоманах и алкоголиках). Впрочем, судить не берусь.

Посмотрел еще раз. Термин adherence - это все-таки без вариантов означает "приверженность лечению, строгое соблюдение [предписанного]".
Т.о. в данном случае оценивается именно строгое соблюдение пациентом назначенной схемы приема лекарств, а не собственно величина падения ВН, т.е., принимает ли он таблетки, как положено (в российских условиях это превратилось в "проверку на мел").

В рекомах EASL2018 по поводу adherence написано следующее (https://www.journal-of-hepatology.eu/ar ... 1968-8/pdf, страница 42):

► Показать

Measures to improve treatment adherence.
Full adherence to all drugs is associated with high SVR rates. In contrast, suboptimal exposure to therapy is associated with a risk of virological breakthrough or post-treatment relapse and the selection of RASs.

"Меры по улучшению приверженности лечению.
Полное соблюдение приема всех лекарств взаимосвязано с высокими показателями УВО. В противном случае, субоптимальное воздействие терапии связано с
риском вирусологического прорыва или рецидива после лечения и отбору устойчивых форм."

[Vitek]

Р.S. Доберемся и до биохимии .

В европейских рекомендациях (https://www.journal-of-hepatology.eu/ar ... 1968-8/pdf, страница 41):

► Показать

ALT levels should be assessed at least at baseline and at12 or 24 weeks post-treatment, and in case of suggestive symptoms.
Monitoring for indirect bilirubin increases should be performed in patients receiving the combination of ritonavir-boosted paritaprevir, ombitasvir and dasabuvir.
Renal function should be checked monthly in patients with reduced eGFR receiving sofosbuvir.

"Уровень АЛТ следует оценивать, как минимум, на начальном этапе и через 12 или 24 недели после лечения, а также при соответствующих предпосылках.
У пациентов, получающих комбинацию усиленного ритонавиром паритапревира, омбитавира и дасабувира, должен проводиться мониторинг увеличения уровня непрямого билирубина.
У пациентов с уменьшенной СКФ, получающим софосбувир, функции почек следует проверять ежемесячно."

В американских рекомендациях (https://www.hcvguidelines.org/evaluate/monitoring):

► Показать

Creatinine level, calculated glomerular filtration rate (eGFR), and a hepatic function panel are recommended after 4 weeks of treatment and as clinically indicated.
More frequent assessment for drug-related adverse effects (eg, CBC for patients receiving ribavirin) is recommended as clinically indicated.
Patients receiving elbasvir/grazoprevir should be monitored with a hepatic function panel at 8 weeks (and again at 12 weeks if receiving 16 weeks of treatment).

"Уровень креатинина, рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и печеночный профиль рекомендуются после 4 недель лечения и как клинически показано.
Более частая оценка побочных эффектов, связанных с приемом лекарств (например, ОАК для пациентов, получающих рибавирин), рекомендуется как клинически показано.
Пациентам, получающим элбасвир/гразопревир, следует контролировать печеночную функциональную панель на 8-й неделе (и на 12-ой неделе при получении 16 недель лечения)."

В рекомендациях ВОЗ 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205035/9789241549615_eng.pdf?sequence=1, с. 84-85) ОАК, оценка функций печени и почек положена:
- со схемами без рибавирина 0-4-12-УВО12, а для схем с рибавирином - 0-1-4-8-12-УВО12 (см. Таблицу 8.4).

В рекомендациях ВОЗ 2018 (https://gepatit-abc.ru/wp-content/uploa ... re_WHO.pdf) ОАК, оценка функций печени и почек положена:
- со схемами без рибавирина 0-УВО12, а для схем с рибавирином - 0-4-УВО12 (см. Таблицу 5.4).

В некоторых случаях рекомендованы более частые анализы:

► Показать

The combination of ombitasvir, paritaprevir and dasabuvir is associated with clinically uneventful ALT flares in the first 4 weeks in approximately 1% of patients. It is good practice to monitor liver function tests in this period; the drug should be discontinued if the ALT level is >10 times the upper limit of normal (212). Other DAA regimens without the use of ribavirin can in general be given without the need for regular monitoring tests but close clinical evaluation for any side-effects is essential. Careful pretreatment clinical assessment of the patient’s comorbidities, drug history and overall health are essential in order to identify which patients are likely to require closer monitoring.
Regimens that include ribavirin are associated with more frequent adverse events, particularly anaemia. Patients with chronic renal disease (eGFR should be treated with caution as ribavirin-related side-effects, particularly anaemia, tend to be more common and severe. However, in general and in patients with chronic renal disease, renal function should be closely monitored. In general, patients who do not have significant comorbidities and have no pretreatment anaemia are likely to tolerate 12 weeks of DAA and ribavirin well. If asymptomatic, the Hb could be checked at week 4 and repeated only if clinically indicated.

"Комбинированный препарат ombitasvir, paritaprevir и dasabuvir может вызывать редкие клинические всплески уровня АЛТ в первые 4 недели примерно у 1% пациентов. Рекомендовано мониторить функции печени в этот период; прием препарата следует прекратить, если уровень АЛТ более чем в 10 раз превышает верхний предел нормы. Другие ППД-схемы без использования рибавирина в общем случае могут быть применены без необходимости проведения регулярных контрольных испытаний, но важна тщательная клиническая оценка любых побочных эффектов. Для определения того, какие пациенты могут потребовать более тщательного мониторинга, необходима тщательная предтерапийная клиническая оценка сопутствующих заболеваний пациента, истории болезни и общего состояния здоровья.
Схемы, включающие рибавирин, связаны с более частыми побочными эффектами, в частности, с анемией. Пациентов с хронической почечной недостаточностью (СКФ<50 mL/min/1.73 m2) следует лечить с осторожностью, поскольку связанные с рибавирином побочные эффекты, особенно анемия, имеют тенденцию быть более распространенными и тяжелыми в этом случае. Однако и в любом случае следует внимательно следить за почечной функцией у пациентов с хроническим почечным заболеванием. В целом, пациенты, у которых нет значительных сопутствующих заболеваний и у которых нет предтерапийной анемии, с большой вероятностью хорошо переносят 12 недель терапии ППД с рибавирином. Если нет симптомов, уровень гемоглобина можно проверить на 4-й неделе и повторить, если только клинически показано."

[Lemma]

Для этой цели можно использовать простые неинвазивные тесты, такие как FIB-4 или APRI

А что это за тесты ? И как часто нужно мониторить? Имеется в виду после терапии, верно?

[Vitek]

Lemma, "для этой цели" - имеется в виду для определения степени фиброза, что нужно делать по мере необходимости.

Суть этих методов - примерное определение степени фиброза по результатам анализов крови. В европейских гайдах их рекомендуется использовать вместе или вместо эластографии, особенно там, где это обследование недоступно или дорого.
В наших широтах все наоборот: некоторые лабы выставляют на фибротест ценник, в разы превышающий стоимость эластографии.
Например, в Инвитро - 10290 (!) рублей: https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/1142/7588/.
Хотя есть и примеры, когда этот анализ стоит примерно, как и БАК: как и должен стоить): http://xn--80actmi5h.xn--p1ai/catalog/detail/otsenka_riska_fibroza_pecheni_obshchiy_analiz_krovi_gamma_gt_kholesterin_alat_asat_albumin_shcheloch/#.

Вообще же, сделать расчеты можно и самому, сдав необходимые (очень простые и дешевые) анализы и подставив значения в соответствующие формулы.

FIB-4 - https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clin ... tors/fib-4, где
Age (years) - возраст (лет);
AST level (IU/l) - уровень АСТ (МЕ/л);
ALT (U/L) - уровень АЛТ(МЕ/л);
Platelet Count (10⁹/L) - число тромбоцитов (10⁹/л).

APRI - https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clin ... ators/apri, где
AST level (IU/l) - уровень АСТ (МЕ/л);
AST (Upper Limit of Normal) (IU/L) - АСТ (верхняя граница нормы) (МЕ/л);
Platelet Count (10⁹/L) - число тромбоцитов (10⁹/л).

MELD - https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clin ... ators/meld, где
Serum Bilirubin - билирубин (в сыворотке крови);
INR (International Normalized Ratio) - МНО (международное нормализованное отношение);
Serum Creatinine - креатинин (в сыворотке крови);
dialysis, CVVHD - гемодиализ, НЗПТ;
Serum Sodium - натрий (в сыворотке крови).

[Vitek]

Еще чуть добавлю про предтерапийную ВН.

Из американских гайдов (https://www.hcvguidelines.org/evaluate/ ... nd-linkage, таблица в разделе Initial HCV Testing and Follow-Up):

► Показать

Quantitative HCV-RNA testing is recommended prior to initiation of antiviral therapy to document the baseline level of viremia (ie, baseline viral load).

"Количественный анализ РНК ВГС рекомендуется до начала антивирусной терапии для документирования исходного уровня виремии (то есть базовой вирусной нагрузки)."

► Показать

Prior to initiation of antiviral therapy, quantitative HCV-RNA testing may be used to determine the baseline level of viremia (ie, viral load), which may affect treatment duration with certain regimens. The degree of viral load decline after initiation of treatment is less predictive of sustained virologic response (SVR) in the era of direct-acting antiviral (DAA) therapy compared to previous interferon-based treatment

"Количественное тестирование РНК ВГС перед началом противовирусной терапии может быть использовано для определения базового уровня виремии (т.е., вирусной нагрузки), что может повлиять на продолжительность лечения некоторыми схемами. Степень снижения вирусной нагрузки после начала лечения прогностически менее связана с устойчивым вирусологическим ответом (УВО) в эпоху противовирусной терапии препаратами прямого действия (ППД) по сравнению с предыдущим лечением на основе интерферона."

[Vitek]

В общем, как ни крути, согласно рекомам предтерапийная ВН нужна либо как подтверждение наличия виремии, либо как один из факторов для применения укороченных схем лечения.
Думаю, что на этом про измерение ВН до терапии можно закончить.

► Показать

А про измерение ВН во время терапии - to be continued / продолжение следует...

[AlexLM]

Полностью поддерживаю что ВН можно не сдавать!

[Lemma]

Vitek, спасибо!! Фибротест, по сути.

[Apelsinka]

Подскажите,какой билирубин сдают на терапии,общий ,прямой или не прямой(так в поликлинике сдавала)