Рекомендация Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) инактивированная Вирус гепатита B вакцины
Weekly
June 25, 1982 / 31(24);317-22,327-8
Введение
Во всем мире, рекомендации по использованию вируса гепатита В (ВГВ), вакцины будут меняться в соответствии с местными пути передачи ВГВ. В Соединенных Штатах, зоны с низкой численностью ВГВ, определенные группы, по существу, большему риску, чем население в целом заразиться. Именно по этим группам повышенного риска, что вакцина в настоящее время рекомендуется. На сегодняшний день 12000 человек были даны эту вакцину, и никаких неблагоприятных эффектов не наблюдалось в течение периодов времени, простирающихся до 3 лет. Приведенные ниже рекомендации предназначены в качестве исходных ориентиров для практики иммунизации, и будет изменен дополнительные данные и опыт накапливаются. Потому что стоимость этой вакцины является высоким, обсуждение экономической эффективности prevaccination тестирования чувствительности включен. Вирус гепатита B инфекция в Соединенных Штатах
Предполагаемый риск заражения ВГВ в США варьируется от почти 100% для групп высокого риска, чтобы примерно на 5% для населения в целом. По оценкам, 200 000 человек, в основном молодые люди, заражаются каждый год. Четверть из них заболевают желтухой. Более 10 000 пациентов госпитализированы с гепатитом каждый год, и в среднем на 250 умирают от молниеносного заболевания. Между 6% и 10% молодых людей с инфекцией HBV становятся носителями. Соединенные Штаты в настоящее время содержит значительный круг из 400,000-800,000 носителей инфекции. Хронический активный гепатит развивается у более 25% носителей (100,000-200,000), и часто прогрессирует до цирроза. Кроме того, недавние исследования показали связь между государством-носителя HBV и возникновением рака печени. Считается, что 4000 человек умирают от B, связанных с циррозом гепатита каждый год в этой стране, а также, что более чем 800 умирают от B, связанных с раком печени гепатита.
Роль перевозчика ВГВ является основой эпидемиологии передачи ВГВ. Перевозчик определяется как лицо, которое HBsAg положительный, по крайней мере в 2 случаях, по крайней мере, 6 месяцев друг от друга. Хотя степень заразности лучше коррелирует с HBeAg положительности, любой человек с положительным тестом для HBsAg является потенциально инфицированные. Вероятность развития состояние несущей изменяется обратно пропорционально возрасту, в котором произошло инфицирование. В перинатальном периоде, HBV передается от HBeAg-позитивных матерей приводит к ВГВ перевозки в до 90% инфицированных новорожденных, в то время как 6% -10% из остро инфицированных взрослых становятся носителями.
Перевозчики и лиц с острых случаях имеют высокие концентрации HBV в крови и серозных жидкостей; менее присутствует в других жидкостей организма, таких как слюна и сперма. Передача через чрескожных или permucosal маршрутов. Инфекционные кровью или биологическими жидкостями могут быть введены с помощью зараженных игл или через половой контакт. Закрыть личные контакты, такие как те, которые происходят среди домашних контактов носителей вируса гепатита В или среди детей в учреждениях для умственно отсталых также может распространиться инфекции. Передача инфекции при переливании зараженной крови или продуктов крови, значительно сократилось с момента появления рутинного скрининга с высокочувствительными тестов для HBsAg.
Хотя подтипы вируса гепатита существует, инфекция или иммунизация 1 подтипа дает иммунитет ко всем подтипов.
Серологические исследования показывают, что, хотя инфекция ВГВ является редкостью среди взрослых в общей популяции, весьма распространен в некоторых группах. В группу риска, на основании наличия серологических маркеров инфекции, описаны в таблице 1 Иммигранты / беженцы и их потомки из зон с высокой распространенностью гепатита имеют высокий риск инфицирования ВГВ. Гомосексуалистов мужчин и пользователи незаконных инъекционных препаратов относятся к группам высокого риска, заражения скоро (10% -20% / год) после принятия этого образа жизни. Заключенные тюрем, оказывается, также с высоким риском, возможно, как следствие злоупотребления наркотиками или гомосексуального характера. Пациенты и персонал в исправительных учреждениях для умственно отсталых также подвергаются повышенному риску иметь инфекции ВГВ. Классная контакты некоторых деинституционализирована носителей может также подвержены более высокому риску, чем население в целом. Интимная бытовой и половой контакт с носителями HBV увеличивает риск, как это делает получении определенных объединенные продукты плазменные и проходят гемодиализ.
Там увеличивается риск для некоторых медицинских и стоматологических работников, и связанные лабораторные и вспомогательного персонала, которые имеют частые контакты с кровью от инфекционных больных. Занятость в больнице без контакта с кровью несет не большую опасность, чем, что для населения в целом. Вакцина
Вакцина против вируса гепатита B представляет собой суспензию инактивированных, квасцы-адсорбированных частиц 22 нм поверхностного антигена, которые были очищены из плазмы крови человека с помощью комбинации биофизических (ультрацентрифугирования) и биохимических процедур. Инактивация представляет собой 3-кратное процесса с использованием 8-М мочевины, пепсин при рН 2 и 1: 4000 формалина. Каждый из этих процессов, как было показано, чтобы инактивировать вирус гепатита и репрезентативных вирусов из всех известных групп, и, следовательно, должны инактивировать вирусы, потенциально загрязняющих вакцину. Вакцина против ВГВ содержит 20 мкг / мл HBsAg белка.
После серии 3 внутримышечных доз вакцины против гепатита, в среднем более 90% здоровых взрослых разработаны защитные антитела (1,2). Курс 3 10-мкг доз вызывает выработку антител практически во всех младенцев и детей 3 месяцев через 9 лет испытания на сегодняшний день. Защитные титры антител сохранялись в течение 3 лет наблюдения, хотя наблюдается постепенно снижаются титр.
Полевые испытания в США-производства вакцины показали 80% -95% эффективность в предотвращении инфекции или гепатита среди восприимчивых лиц (3,4). Защита от болезни была завершена для лиц, разработавших антител после вакцинации, но до воздействия. Продолжительность защиты и, как следствие необходимость повторных доз, пока не известно.
Исследования планируются или ведутся в различных условиях, чтобы оценить значение вакцинации после воздействия ВГВ. Для профилактики после контакта, увидеть рекомендации ACIP для использования иммуноглобулина (5); смотрите ниже рекомендаций по детям, рожденным от матерей, которые являются носителями HBV и для сексуальных контактов пациентов с острым гепатитом Использование Б. вакцин
Первичный взрослых вакцинации состоит из 3 внутримышечных доз 1,0 мл вакцины (20 мкг / 1,0 мл) в каждой. Вторая и третья дозы следует вводить 1 и 6 месяцев, соответственно, после первого. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, а также для других пациентам с ослабленным иммунитетом, 3 2-мл дозы (40 мкг) следует использовать. Для детей в возрасте до 10 лет, 3 аналогично расположенные дозы 0,5 мл (10 мкг) достаточны. Дозы вакцины, введенной через большие промежутки времени, чем те, которые предусмотрены обеспечить одинаково удовлетворительную защиту, но оптимальная защита не не предоставляется, пока после третьей дозы. Так как вакцина против ВГВ инактивированной (неинфекционный) продукт, предполагается, что не будет никакого вмешательства в другой одновременно вводили вакцины (ы). Продолжительность защиты и необходимость повторных доз еще не была определена. Хранение вакцин
Вакцина должна храниться при 2C-8C, но не заморожены. Замораживание разрушает эффективность вакцины. Побочные эффекты и побочных реакциях
Побочные эффекты среди 12000 получателей HBV вакцины наблюдается на сегодняшний день были ограничены болезненность и покраснение в месте инъекции (3,4).
Отсутствуют данные о безопасности вакцины для развивающегося плода, а потому, что он содержит неинфекционные частицы только HBsAg, риск для плода от вакцины должно быть незначительным. В отличие от этого, инфекция ВГВ у беременной женщины может привести к тяжелой болезни для матери и хронической инфекции для новорожденного. Беременность не должна рассматриваться как противопоказание к применению этой вакцины для лиц, которые в противном случае право. Влияние вакцинации на перевозчиков
Вакцина производит ни терапевтические, ни негативные последствия в носителей вируса гепатита В (6). Вакцинация иммунных лиц
Вакцинация лиц, которые обладают антитела против ВГВ с предыдущей инфекции не является необходимым, но не вызовет побочных эффектов. Такие люди будут иметь увеличение после вакцинации в уровнях анти-HBs. Пассивно приобрела антитела, то ли от гепатита иммуноглобулина (HBIG) администрации или от трансплацентарной маршруту, не будет вмешиваться в активной иммунизации (7). Prevaccination Серологические Скрининг восприимчивости
Носители ВГВ и те, которые имеют антитела с перенесенной инфекции не обязательно быть вакцинированы, но серологический скрининг для выявления таких лиц перед вакцинацией может или не может быть экономически эффективным. Решение для скрининга потенциальных получателей вакцины является экономическая что зависит от 3 переменных: 1) стоимость вакцинации, 2) стоимость тестирования на восприимчивость, и 3) распространенность иммунной лиц в группе. Все играют важную роль в оценке ли рутина, селективный, или нет скрининг не будет самым экономичным в программы вакцинации ВГВ.
Рисунок 1 показывает относительную экономическую эффективность скрининга, учитывая различные издержки скрининговых тестов и ожидаемую распространенность иммунитета. При построении фигуру, было сделано предположение, что стоимость 3 доз вакцины составляет $ 100 и что дополнительные расходы для администрации. Для любой комбинации скрининга затраты и иммунитет к гепатиту, экономическая эффективность может быть оценена. Например, если ожидается, распространенность серологических маркеров ВГВ составляет более 20%, скрининг является экономически эффективным, если затраты на скрининг не больше, чем $ 30 / чел. Если ожидается преобладание маркеров меньше 8%, и если затраты на скрининг больше, чем $ 10 за человека, вакцинация без скрининга является экономически эффективным.
Скрининг в группах с высоким риском инфицирования ВГВ (например, пользователи незаконных инъекционных препаратов, гомосексуалистов мужчин, и организационно умственно отсталых лиц) будет рентабельным, если расходы тестирования не очень высоки. Для групп на промежуточном риске (например, медицинские работники с ожидаемым преобладанием 8% -20%), рентабельность скрининга могут быть на грани, и программы вакцинации может или не может использовать скрининг. Для групп с низким ожидаемым распространенности ВГВ серологических маркеров (например, входящих специалистов здравоохранения) скрининг не будет экономически эффективным.
Для рутинного скрининга, только 1 тест на антитела, либо анти-HBc или анти-HBs, нужно использовать. Anti-HBc будут определены все ранее инфицированных, как носители и те, кто не являются носителями, но не будут допускать дискриминации между членами 2 группы. Anti-HBs определит ранее инфицированных для носителей исключением. Для групп ожидается, будут иметь цены носителем 2%, например, медицинских работников, ни тест имеет особое преимущество. Для групп с более высокими показателями несущих, анти-HBc могут быть предпочтительными, чтобы избежать ненужного вакцинацию носителей. Если тест радиоиммуноанализа (РИА) анти-HBs используется для скрининга, как минимум, 10 RIA образца соотношение блоков должны быть использованы для обозначения иммунитет (2,1 обычный обозначение положительного теста) (4). Серологические Подтверждение поствакцинального иммунитета
Вакцина против ВГВ производит защитные антитела (анти-HBs) в более чем 90% здоровых людей (1-2). Ревакцинация из тех лиц, которые не ответили на основной серии произвела антитела только одной трети. Таким образом, там, кажется, мало нужно, чтобы проверить на иммунитет после вакцинации для диализа пациентов, чьи последующее управление зависит от знания их иммунный статус, за исключением. Вакцинация предэкспозиционной
Лица, значительному риску инфицирования ВГВ, которые демонстрируются или судить, вероятно, будет подвержен должны быть вакцинированы. Они включают в себя:
Здравоохранения Работники - Медработники (группы медицинские, стоматологические, лабораторные, и поддержка) имеют различные риски воздействия ВГВ в зависимости от их рабочих мест. Те рабочие, для которых рекомендуется вакцина должна быть вакцинированы как можно скорее после начала работы в условиях высокого риска, в идеале в период их обучения. Больница Персонал - персонал больницы, подвергаются повышенному риску инфицирования ВГВ, потому что контакта с кровью и препаратами крови. Риск для больничного персонала может варьироваться как в больницах, и в больницах. При разработке конкретных стратегий иммунизации, больницы должны использовать имеющиеся в литературе данные о риске заражения (8-10) и, кроме того, возможно, пожелает оценить свои собственные клинические и институционального опыта гепатитом В. исследований в городских центрах, показали, что профессиональные группы при частом контакте с кровью и / или игл есть существенный риск инфицирования ВГВ. Наибольший риск для людей с частым воздействием крови, в том числе на следующие группы: медицинских технологов, операционной бригады, Phlebotomists и внутривенных медсестер терапии, хирургов и патологоанатомов, и онкологии и диализа персонала. Другие группы, которые, как было показано, подвергаются повышенному риску в некоторых больницах включают: персонал неотложной помощи, сестринского персонала и врачей. Для количественного риски ВГВ среди работников, группы могут быть ранжированы по частоте воздействия крови / иглы. Дополнительная информация может быть получена из записей сотрудников здравоохранения, серологических обследований распространенности и оценки распространенности HBsAg среди пациентов. Другие работники здравоохранения - Другие медицинские работники, находящиеся за пределами больниц, которые имеют частые контакты с кровью или продуктами крови имеют повышенный риск инфицирования ВГВ. К ним относятся стоматологов (стоматологи, челюстно-лицевых хирургов, стоматологов-гигиенистов), лабораторных и банковские крови техников, центр диализа персонал Morticians и аналогичные профессионалов. Клиенты и сотрудники учреждений для умственно отсталых - восприимчивы клиентов и отдельных сотрудников учреждений для умственно отсталых должны быть вакцинированы. Риски для персонала сопоставимы для медицинского персонала в других странах с высоким уровнем. Тем не менее, риск в институциональной среде связано не только с воздействием крови, но также последующее на укусы и связаться с повреждениями кожи, слюны и других инфекционных выделений. Гемодиализ пациенты - Многочисленные исследования установили высокий риск передачи вируса гепатита в гемодиализных отделениях. В то время как последние данные показали снижение темпов инфицирования ВГВ в гемодиализных отделениях следующих введении мер экологического контроля, вакцинация рекомендуется для восприимчивых пациентов. Гомосексуалистов Мужчины - Восприимчивые гомосексуальной активные самцы должны быть вакцинированы независимо от их возраста или срока их действия гомосексуального характера. Важно прививать лиц как можно скорее после начала их гомосексуализм. Гомосексуалистов женщины, кажется, не быть подвержены повышенному риску заражения венерическими заболеваниями ВГВ. Незаконные инъекций потребители наркотиков - Все пользователи незаконных инъекционных препаратов, которые восприимчивы к HBV должны быть вакцинированы как можно раньше после начала их употребление наркотиков. Получатели некоторых продуктов крови - Хотя скрининг всех доноров крови для HBsAg снизился заболеваемость переливания связанных инфицирования ВГВ, пациентов с свертывания расстройств, которые получают фактор VIII или IX концентраты имеют повышенный риск инфицирования ВГВ. Вакцинация рекомендуется для этих лиц, и должно быть начато во время их удельный свертывания расстройство было выявлено. Скрининг рекомендуется для пациентов, которые уже получили несколько настои этих продуктов. Бытовая и половые контакты ВГВ перевозчиков - Бытовая контакты носителей вируса гепатита В с высоким риском инфицирования ВГВ. Сексуальные контакты, как представляется, в наибольшей опасности. Вакцинация восприимчивых домашних контактов носителей рекомендуется. В настоящее время, большинство перевозчиков, определяются с помощью рутинного скрининга донорской крови, диагностическое тестирование в больницах, или через других программ скрининга среди групп высокого риска. В рамках расширенных программ управления ВГВ, дополнительный скрининг для выявления носителей вируса гепатита В может быть оправдано. Другие Контакты ВГВ перевозчиков - Лица, контактирующие с носителями в школах, офисах и т.д., находятся на минимальном риске заражения ВГВ, и в плановом порядке не рекомендуется вакцина для них. Однако классе контакты деинституционализирована умственно отсталых носителей вируса гепатита В, которые ведут себя агрессивно или имеющие особые медицинские проблемы, которые повышают риск заражения крови или серозных выделений может быть в опасности. В таких ситуациях, вакцина может быть предложена для классных контактов. Особых групп населения повышенного риска - Некоторые американские населения, такие как аляскинский эскимосов, и иммигранты и беженцы из районов с высокой эндемических заболеваний (в частности, восточной Азии и странах Африки южнее Сахары) имеют показатели заражения высокой HBV и заслуживают особого внимания. В зависимости от конкретной эпидемиологической и соображений общественного здравоохранения, может быть оправдано более обширные программы вакцинации. Заключенные долгосрочных исправительных учреждений - тюремной среде может создать благоприятную обстановку для передачи ВГВ в связи с частым использованием незаконных инъекционных препаратов и гомосексуального характера. В таких учреждениях тюремные должностные лица могут избрать для проведения скрининга и вакцинации программы. Вакцинация Постконтактная
Детей, рожденных HBsAg-положительных матерей - Беременные женщины, которым HBsAg положительный должны быть проинформированы о риске передачи их детей. Дети, рожденные от этих женщин должны получать HBIG (5,11). Младенцы, матери которых являются хроническими носителями будут постоянно подвергаются воздействию ВГВ на протяжении их детства; Поэтому эти дети должны получить вакцину. Не было установлено оптимальное время для вакцинации в сочетании с введением HBIG. В ожидании дополнительной информации, рекомендуется вакцинация начнется в 3-месячного возраста или вскоре после этого. Исследования для определения иммуногенности и эффективности вакцины при рождении, с или без HBIG, в настоящее время ведутся.
Сексуальные и бытовые контакты острого гепатита В случаях и работников здравоохранения, которые получают иглой от HBsAg-позитивных пациентов - Возможные альтернативы для постконтактной профилактики включают HBIG, иммуноглобулин (IG), вакцина против ВГВ, или комбинацию вакцины и иммунный глобулин . Рекомендации для иммунной использования глобулина уже опубликованы (5). Исследования в настоящее время ведутся, чтобы оценить использование вакцины в некоторые из этих параметров. Нет рекомендаций не может быть сделано в это время для использования после контакта вакцины HBV.
Ссылки
1.Krugman S, Холли HP-младший, Дэвидсон М, и др. Иммуногенные эффект инактивированной вакцины против гепатита В: сравнение 20 мкг и 40 мкг доз. J Med Virol 1981; 8: 119-21. 2.Szmuness Вт, Стивенс CE, Harley EJ, и др. Иммунный ответ здоровых взрослых в уменьшенном дозы вакцины против гепатита В. J Med Virol 1981; 8: 123-9. 3.Szmuness Вт, Стивенс CE, Harley EJ, и др. Вакцина против гепатита В: демонстрация эффективности в контролируемых клинических испытаниях в популяции высокого риска в США. N Engl J Med 1980; 303: 833-41. 4.Francis DP, Hadler SC, Томпсон SE, и др. Профилактика гепатита В вакциной: Доклад многоцентрового эффективности судебного разбирательства CDC среди гомосексуальных мужчин. Энн Intern Med (В печати). 5.Centers по контролю за заболеваниями. Иммуноглобулинов для защиты от вирусных гепатитов. MMWR 1981; 30: 423-35. 6.Dienstag JL, Стивенс CE, Bhan AK, и др. Вакцина против гепатита В вводят хронических носителей поверхностного антигена вируса гепатита. Энн Intern Med 1982; 96: 575-9. 7.Szmuness Вт, Стивенс CE, Oleszko WR, и др. Пассивно-активная иммунизация против гепатита В: иммуногенности у взрослых американцев. Ланцет 1981; 1: 575-7. 8.Pattison CP, Мейнард JE, Беркист КР, Вебстер HM. Эпидемиология гепатита В больничного персонала. Am J Epidemiol 1975; 101: 59-64. 9.Dienstag JL, Райан DM. Профессиональный контакт с вирусом гепатита В персоналом больницы: Инфекция или иммунизация. Am J Epidemiol 1982; 115: 26-39. 10.Maynard JE. Вирусный гепатит в качестве профессионального риска в медицинской профессии. В: Vyas Г.Н., Коэн С.Н., Schmid R, ред. Вирусный гепатит. Филадельфия: Институт Франклина, 1978: 321-31. 11.Beasley RP, Хван LY, Лин CC, и др. Гепатит B иммуноглобулин (HBIG) эффективность в прерывании perinantal передачи гепатита государства носителем вируса. Ланцет 1981; 2: 388-93.
2136
