Букет из HBV, HCV, HDV.

[skymapper]

Всем привет!
Тут моя история.
После НГ начала болеть правая сторона туловища. Пошел в больницу - послали на УЗИ и анализы (ОАК, ОАМ), заодно решил сдать и на гепатит. УЗИст поставил диагноз - холиститопанкреатит. Маркеры показали наличие антител на три типа: B, C, D. Затем посоветовали сдать ПЦР на количество - по всем трем есть титры.
Параметры и результаты анализов ниже:
- Мужчина, 43 года, 182 см, 90 кг (около), 17 лет назад пережил удаление селезенки в результате травмы.
- ОАК: Гемоглобин - 152,0; Эритроциты - 4,9; Лейкоциты - 8,5; Лимфоциты - 37;
- Биохимия: Билирубин - 11, непрямой - 11, Холестерин - 4,9; Глюкоза - 4,7; АСТ - 47,3; АЛТ - 102.
- ИФА маркеры: anti HB Ag - полож., (неразборчиво) Omep? - 0,250,
Ons? - 3,5; anti Hbe - полож.; anti HCV lgC - полож., Omep - 0,210, Ons 3,5;
anti HDV lgM - полож., Omep - 0,500, Ons - 0,046.
- УЗИ Печень - прав. доля ПЗР 130 мм, левая - 76, затухание эхосигнала по периферии, Эхоструктура однородна, среднезернистая. Внутрипеченочные сосуды не расширены, холедок - 3,6; V, portae - 11мм.
- Фиброскан 7,0 КРа, F1.
- (HBV) колич. ПЦР - 10500 копий/мл; (HCV) колич. ПЦР (Real Time)- 5640; (HDV) колич. ПЦР (Real Time) - 66700;
- (HCV) генотип. ПЦР - 1b.

Принимал Урсосан по две капсулы в день и дюспаталин по 1таб . 2 раза в день.

Был у врача. Засомневался он в результатах узи и фиброскана он, направил на УЗи опять. Врач-узист написал: "печень не увеличена, толщина пр.доли 127 мм, контур не ровный, проминенции хвост. доли нет, паренхима мелкозернистая, не однородная, эхогенность повышена, сосуд. рисунок обеднен, стенки сосудов уплотнены, вены и внтутрипеченочные протоки не расширены, скорост. и ленейные показатели кровоток не изменены. Д воротной вены 10-мм, скорость кровотока в порет. вене 18,6 см/сек, общ.печеночный проток не расширен. Очаговых изменений нет.
Желчный - овоидной формы, увеличен, атоничный, стенки утолщены 4мм, содержимое гомогенное.
Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу нет.
Заключение - Хрон. гепатит, хрон. холецистит с дискинезией ЖВП. Состояние после спленоэктомии".
Врач назначил след. лечение:
Диета 5 (уже соблюдал); Отвар шиповника и бессмертника 100гр х 3 раза/день; Силарсил 140 мг 1 таб/3р/д;Креон 10000 1 таб/3р/д.
ПВТ предлагает такое: Софосбувир 400 мг 1 таб х 1 раз в день + рибовирин 400мг 2 раза в день, 3 мес. + Пегасис 180 мг раз в неделю в теч. 48 недель.
Но на другом форуме врачей один компетентный специалист категорически не согласен с такой схемой - предлагает следующее: "Тактически правильнее провести лечение гепатита С без интерферона любой софосбувир-содержащей комбинацией препаратов с одновременным назначением энтекавира (или тенофовира). А потом уже (после достижения устойчивого ответа) заниматься вопросами лечения гепатита В+Д"

Когда заразился, сказать не могу. В 2000 было переливание крови, может тогда, но лет 10 назад ездил в Иран, надо было сдавать на гепс - отрицательным был результат. Но в целом уже не важно.
В общем, я в замешательстве, не знаю какую стратегию выбрать. Или сначала гепс или все вместе сразу. Аналогов такой темы не нашел, поэтому решил открыть здесь. Хотелось бы поделится этим всем и послушать мнение опытных людей.
Спасибо и здоровья всем!

[MapaT]

skymapper
Читаю Вашу тему на РМС. Я бы прислушался к мнению Алхазова, по поводу:

Тактически правильнее провести лечение гепатита С без интерферона любой софосбувир-содержащей комбинацией препаратов с одновременным назначением энтекавира (или тенофовира). А потом уже (после достижения устойчивого ответа) заниматься вопросами лечения гепатита В+Д

АСТ - 47,3; АЛТ - 102.

Результаты эластометрии могут быть несколько завышены, по моему́ скромному мнению.

[Yurik]

skymapper
Здесь все как то двояко. Ведь врач из вашего аула предлагает не откровенную лажу, а все таки схему лечения гепатита С, к которой никогда не будет резистентности вируса, так как там только софосбувир, риб и интерферон. И для дельты она подходит наличием пега, разве что интерферон пока не известно сколько по времени .
Да и раз есть дельта, то в принципе все равно без интерферона не обойтись.
Все таки спросите у того врача с рмс, почему он считает тактику более правильную иную, чем тот врач из аула.

[MapaT]

Yurik
Наверное потому, что HCV ГТ1 лечится сейчас схемой Софосбувир + даклатасвир с 95% эффективностью, нежели схемой пег+рбв с успехом ~30%. К тому же, сам рбв токсичен и его прием нежелателен в принципе, при существовании ПППД.

Без интерферона, конечно, не обойтись, но имеет смысл разобраться окончательно с HCV в первую очередь (проблема которая легче всего решается в данном случае), а потом заходить монотерапию интерфероном +/- АН.

Разумный подход, по моему́ скромному мнению.

[Yurik]

Соф+пэг+риб; 12 недель. Про пэг+ риб и 30% речь не идет. Так что не такой уж этот врач из аула и простак.

[MapaT]

Соф+пэг+риб; 12 недель. Про пэг+ риб и 30% речь не идет.

Да, этот момент упустил. Но сути не меняет.

Я не утверждаю, что это полная лажа, просто как вариант - не самый щадящий (и не самый действенный). Рибавирин+пег неизбежно дадут гематологические осложнения (именно в таком сочетании), не говоря о самочувствии, а интерфероном лечиться придется минимум 48 недель, а лучше минимум 72.

[Yurik]

Да, пэг при дельте длительно применяют, этого не избежать.

[rodon]

в общую базу знаний
http://www.turkjgastroenterol.org/sayilar/304/buyuk/S84-S89.pdf
Турецкие рекомендации от 2017 года по лечению вирусного гепатита Д,
Panel Chairmen: Cihan Yurdaydın (он заведует КИ по лонафарнибу в Турции)
Там все кратко, есть и небольшой раздел TREATMENT FOR PATIENTS WITH TRIPLE INFECTIONS (CHB+CHC+CHD)

[MapaT]

Ничего особо конкретного там нет, доминирование одного вируса над другим может изменяться со временем. Лечить нужно то, что лучше всего поддается лечению, т.к тройная персистенция имеет неблагоприятные последствия.

Вообще, не часто увидишь сочетание HDV RNA (+), HCV RNA (+)..


Из ред. Cihan Yurdaydın:

В тройных инфекциях, HDV является доминирующим вирусом в европейских исследованиях, тогда как HCV является доминирующим вирусом в азиатских исследованиях (24,58-61). Хронология приобретения инфекции также может иметь важное значение. Сообщается, что последний приобретенный вирус не подавляет предыдущий вирус или вирусы (62). Доминантный вирус также может изменить свое место с течением времени (63,64). В целом, прогноз тройной вирусной инфекции хуже, чем при моноинфекции.
Лечение сначала должно быть направлено на доминирующий вирус; PegIFN для инфекции HDV в большинстве случаев (16). Подавленный вирус может быть реактивирован во время лечения. Реактивированный вирус также следует лечить. В настоящее время, поскольку как HBV, так и HCV можно успешно лечить оральными противовирусными средствами без серьезных побочных эффектов. Во время лечения HDV, можно подумать и о противовирусном лечении HCV.

[Крым2013]

по моему скромному мнению в даном случае схема Соф+Пег +Рибы не лишена здравого смысла,так как интерферон будет активно работать против вирусов В и D

[rodon]

Я бы рассуждал так /а я очень далек от медицины и понимания всех нюансов данной ситуации/ - поэтому это не совет и рекомендация, а просто размышления.

У человека удалена селезенка, с одной стороны,

с другой стороны, по УЗИ печени вроде бы все спокойно и фиброскан Ф1, т.е. время позволяет лечиться постепенно,

поэтому я бы не стал заходить одновременно с рибами и интерфероном, мне кажется это будет очень тяжело переносимое сочетание в данном случае /терапия интерферонами ожидается длительной/,

а сначала бы лечил гепатит С схемой без рибов, с добавлением нуков для предотвращения реактивации HBV,
затем полгода бы отдыхал и обследовался готовясь к следующей тере /не отменяя нуков/ и дождался УВО по HCV,
а затем бы начал лечить дельту интерфероном.

По возможности на время лечения HCV и ожидания УВО мониторил бы кол-во дельты раз в 3 месяца и ежемесячно АЛТ.

И вообще у меня нет понимания как повлияет удаленная селезнка на терапию интерферонами.

[Геннадий82]

И вообще у меня нет понимания как повлияет удаленная селезенка на терапию интерферонами.

Слышал что она играет важную роль в иммунитете, а интерферон активизирует собственный иммунитет...

[skymapper]

Спасибо за советы и ссылку.

Ничего особо конкретного там нет, доминирование одного вируса над другим может изменяться со временем. Лечить нужно то, что лучше всего поддается лечению, т.к тройная персистенция имеет неблагоприятные последствия.

Вообще, не часто увидишь сочетание HDV RNA (+), HCV RNA (+)..


Из ред. Cihan Yurdaydın:

В тройных инфекциях, HDV является доминирующим вирусом в европейских исследованиях, тогда как HCV является доминирующим вирусом в азиатских исследованиях (24,58-61). Хронология приобретения инфекции также может иметь важное значение. Сообщается, что последний приобретенный вирус не подавляет предыдущий вирус или вирусы (62). Доминантный вирус также может изменить свое место с течением времени (63,64). В целом, прогноз тройной вирусной инфекции хуже, чем при моноинфекции.
Лечение сначала должно быть направлено на доминирующий вирус; PegIFN для инфекции HDV в большинстве случаев (16). Подавленный вирус может быть реактивирован во время лечения. Реактивированный вирус также следует лечить. В настоящее время, поскольку как HBV, так и HCV можно успешно лечить оральными противовирусными средствами без серьезных побочных эффектов. Во время лечения HDV, можно подумать и о противовирусном лечении HCV.

Последнее предложение, по моему́ скромному мнению, ключевое. Т.е. они предполагают параллельное лечение HDV и HCV. Не знаю, к сожалению, какие гапатиты поймал первыми, то ли С то ли Б+Д, но если судить по вирусной нагрузке, то Д лидирует по ней (не знаю есть ли в этом смысл доминации)

[skymapper]

skymapper
Читаю Вашу тему на РМС. Я бы прислушался к мнению Алхазова, по поводу:

Тактически правильнее провести лечение гепатита С без интерферона любой софосбувир-содержащей комбинацией препаратов с одновременным назначением энтекавира (или тенофовира). А потом уже (после достижения устойчивого ответа) заниматься вопросами лечения гепатита В+Д

Рахмат за советы.

АСТ - 47,3; АЛТ - 102.

Результаты эластометрии могут быть несколько завышены, по моему́ скромному мнению.

Почему Вы так подумали? Полагаете надо пересдать?

[samantal]

Да потому, что АЛТ высокое и при исследовании на фиброскане возможна погрешность. Сбейте, хотя бы до 60, тогда появится смысл перепроверить результат.