Помогите понять, Гепатит В+Д, стоит ли прекращать Пегасис!?

[tabaki]

Гепатит В+Д, с середины октября 2017 получаю Пегасис+Тенафовир, на старте терапии анализ количества Д показывал 10^4 (десять в четвертой степени), в начале февраля 2018, то есть примерно после 12-14 недель терапии количество Д не уменьшилось, или даже увеличилось и стало 10^5 (Десять в пятой степени). Теперь доктор утверждает, что пегасис неэффективен совершенно и смысла в дальнейшей терапии нет. Что вы думаете об этом, правда ли это? Анализы на количество Д вызывают некоторые сомнения т.к. сдаются в Боткина (на Миргородской 3), где утверждают, что анализ они теперь не делают и происходит это как-то полуофициально, а результаты передаются устно доктору. Буду очень благодарен за мнение!

[MapaT]

На старте терапии анализ количества Д показывал 10^4 (десять в четвертой степени), в начале февраля 2018, то есть примерно после 12-14 недель терапии количество Д не уменьшилось, или даже увеличилось и стало 10^5 (Десять в пятой степени). Теперь доктор утверждает, что пегасис неэффективен совершенно и смысла в дальнейшей терапии нет. Что вы думаете об этом, правда ли это?

Давайте уточним, где именно выполнялся количественный HDV РНК? На сколько мне известно, в РФ только одна лаборатория выполняет данный анализ – Гемотест. Международных стандартов определения нет до сих пор. Потому, следует ориентироваться на показатели из одной и той же лаборатории (один и тот же анализатор, одни и те же реактивы).

Помимо определения количества HDV РНК, необходимо так же определять и HBsAg количественно. Желательно в лаборатории Инвитро, по моему́ скромному мнению. Прогностическая ценность данного анализа высока.

По кинетике этих ДВУХ показателей в первые 24 недели терапии можно прогнозировать долгосрочный вирусологический ответ. Контролировать их необходимо 1 раз в 3 месяца.

Терапия гепатита дельта – это длительный процесс, не менее 48 недель вне зависимости от ответа. Лечение его отличается от лечения всех остальных вирусных гепатитов. Вероятность получить устойчивый вирусологический ответ после терапии (РНК не обнаруж. спустя 24 недели) в среднем составляет 20-25%, но вы также должны понимать, что вероятность рецидива остается высокой, при положительном результате HBsAg. Требуется тщательный врачебный контроль.

P.S С какой целью был назначен тенофовир ? Была обнаружена активная репликация по HBV ДНК ?

В целом, вы предоставляете очень мало информации о себе. Выложите пожалуйста все имеющиеся на текущий момент анализы (желательно в хронологическом порядке). Ниже перечислю то, что наиболее важно для вас:
- HBsAg (количественно), HDV РНК (количественно), HBeAg/Anti-HBe, Anti-HCV total, Anti-HIV (ВИЧ).
- Общий анализ крови c лейкоцитарной формулой (до и во время терапии).
- Биохимический анализ крови (Алт, Аст, ГГТ, Билирубин общий, ЩФ, Альбумин, Протромбин).
- Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, АТ к ТПО).
- УЗИ брюшной полости.
- Альфа-фетопротеин (АФП)
- Результаты эластометрии (Фиброскан).

Выложить можно на стороннем ресурсе, типа censored , а полученные ссылки опубликовать здесь, на форуме.

Полезные ссылки для ознакомления:
viewtopic.php?f=84&t=22485#p1429169 – Наша статистика лечения (HBV+HDV)
viewtopic.php?f=84&t=4207 – Статьи и материалы по гепатиту В+ дельта.
viewtopic.php?f=84&t=22640#p1437763 – Свод информации по HBV/HDV –инфекциях.
viewforum.php?f=33 – Терапийные дневники.

[tabaki]

Огромное спасибо, что отвечаете! Прикладываю лист мониторинга во время терапии:

На количество Д сдаю на Миргородской 3, в теме для новичков с дельтой, она упоминается как единственная в России, такой же единственной её сейчас считают мои врачи. Про гемотест узнал совсем недавно, сдав там получил 10^6, но до терапии не сдавал поэтому сравнить не получиться.

[MapaT]

На количество Д сдаю на Миргородской 3, в теме для новичков с дельтой, она упоминается как единственная в России, такой же единственной её сейчас считают мои врачи. Про гемотест узнал совсем недавно, сдав там получил 10^6, но до терапии не сдавал поэтому сравнить не получиться.

В последующем, сдавать его имеет смысл именно там. По поводу HBsAg количественного - он тоже сдается Боткина ?

Продолжайте терапию.

Кровь держится, исходя из данных в таблице. Алт довольно высокие, но терпимо на данном этапе, по моему́ скромному мнению. Надеюсь приблизятся к нормальным значениям в течении последующих 12 недель.

При желании могу добавить в группу WhatsApp (где набралось около 60 человек с аналогичным диагнозом).

[tabaki]

Да, все анализы в Боткина. А как мне скинуть вам номер чтобы добавиться в группу? Что-то мне ЛС недоступны.

[MapaT]

tabaki
Необходимо было набрать 3 сообщения на форуме. Теперь вы можете воспользоваться личными сообщениями.

[rodon]

tabaki
Марат все правильно расписал,
до 48 недель идут независимо от результатов,
контролируйте каждые 12 уколов
кол-во дельты в Гемотесте и кол-во HBsAg в Инвитро,
по их динамике к 48 уколам будет видно, что и как.

Пока бэшка в плюсе - есть смысл смотреть кол-во ДНК HBV,
не забывайте также делать анализы на гормоны щитовидной железы.

Можете еще на русмедсервере создать свою тему (только по правилам - рост/вес/пол, когда обнаружено,
анализы в хронологическом порядке)
и попросить порекомендовать врача в Питере, у которого можно проконсультироваться.
https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=165

Удачи в тере!

[tabaki]

Спасибо всем. Как бы мне теперь еще врача убедить продолжить терапию... Получаю пегасис по льготе бесплатно, пока, но они всем сердцем жаждут его отменить!

[Геннадий82]

Спасибо всем. Как бы мне теперь еще врача убедить продолжить терапию... Получаю пегасис по льготе бесплатно, пока, но они всем сердцем жаждут его отменить!

А вы запасайтесь всеми возможными международными и российскими протоколами лечения, говорите, что обжалуете прекращение лечения на всех инстанциях.

По анализам - ТТГ у вас высокий, не мешало бы консультацию эндокринолога получить. Корректировка гормонов щитовидной железы как правило очень недорого обходится (200р на 3 месяца).

[tabaki]

А не могли бы скинуть какие-нибудь ссылки/ключевые слова на протоколы лечения?

[rodon]

Европейская ассоциация по изучению болезней печени 2017
Клиническое руководство по ведению пациентов с инфекцией вызванной вирусом гепатита В

https://yadi.sk/i/XoSqQbk13MGqNH

стр. 34

Вероятность долгосрочного ответа на терапию PegIFNa может в некоторой степени оценивается уровнем РНК HDV и HBsAg на 12 и 24 неделе лечения. (164,166-169) Однако,преждевременное прекращение PegIFNa на данном этапе не рекомендуется, если лечение хорошо переносится, поскольку отрицательные прогностические значения этих маркеров не очень сильные и поздний ответ на лечение может возникнуть у пациентов с ранним отсутствием ответа.

Кроме того, долгосрочные последующие исследования предполагают, что терапия IFNa может рассматриваться как независимый фактор, приостанавливающий прогрессирование заболевания, для развития клинических достижений. (162, 170)

Последний абзац я бы трактовал так - существует предположение, которое требуется доказать/опровергнуть в будущих исследованиях, что даже если на ПВТ РНК HDV не уйдет, то все равно ПВТ на интерферонах замедляет прогрессирование заболевания.

Если для ваших врачей это не является официальным руководством к действию /т.к. это не российские рекомендации/, то

http://www.gastro-j.ru/files/_2014_3_s8_1406993670.pdf

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциациии Российского общества по изучению
печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В

стр. 21

Оценка эффективности лечения проводится не ранее чем через 24–48 недель по наличию или отсутствию РНК ВГD или путем определения ее уровня в крови.
Терапию требуется проводить не менее года, имеются данные, что продление ее на более продолжительный срок (2 и более года) увеличивает вероятность получения устойчивого вирусологического ответа, однако оптимальная длительность лечения не установлена.

[MapaT]

Для гепатита D общепринятых протоколов лечения как таковых нет. Подход индивидуален для каждого пациента. Но лечение необходимо получать минимум 48 недель для всех (о чем написано выше).

Последний абзац я бы трактовал так - существует предположение, которое требуется доказать/опровергнуть в будущих исследованиях, что даже если на ПВТ РНК HDV не уйдет, то все равно ПВТ на интерферонах замедляет прогрессирование заболевания.

Это не предположение, это реальность. Что подтверждают исследования и даже наша собственная форумная статистика. Более того, вирусологический ответ у некоторых пациентов происходил ближе к 40-48 неделях (!!) Это также следует иметь в виду.

Вот некоторые:

J Gastrointestin Liver Dis. 2011 Dec;20(4):377-82.
Weight-based dosing regimen of peg-interferon α-2b for chronic hepatitis delta: a multicenter Romanian trial.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?te ... nian+trial.

Лечение пег-интерфероном α- 2b позволило добиться отрицательной HDV РНК у 25% пациентов после 104 недель наблюдения. Несмотря на это, у некоторых пациентов, получавших лечение, наблюдалось значительное снижение некро-воспалительной активности.

J Hepatol. 2013 Nov;59(5):949-56. doi: 10.1016/j.jhep.2013.07.005. Epub 2013 Jul 10.
Prevalence and clinical course of hepatitis delta infection in Greece: a 13-year prospective study.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?te ... tive+study

у пациентов с коинфекцией HDV влияние интерферона было значительным (HR = 0,14, 95% ДИ (0,02-0,86), p = 0,033), на что указывает снижение связанных с печенью событий

.


Liver Int. 2017 Sep 29. doi: 10.1111/liv.13604. [Epub ahead of print]
Clinical and virological heterogeneity of hepatitis delta in different regions world-wide: The Hepatitis Delta International Network (HDIN).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?te ... al+Network+(HDIN

Лечение ИФН было многократно связано с отсутствием конечных точек по сравнению с лечением NUCs P <0,01: OR 0,1; 95% ДИ 0,06-0,3

Ну и плюс рекомендации, которые представил rodon.

P.S Если вдруг случится так, что вас снимут с терапии, то есть еще один вариант: перейти на интерферон компании BIOCAD "Альгерон". По цене вполне доступен (по форумной скидке - около 1000 рублей/шприц), по эффективности не уступает пегасису.

[tabaki]

Спасибо за аргументы! Завтра буду пытаться уговаривать их продолжить.

[Геннадий82]

Спасибо за аргументы! Завтра буду пытаться уговаривать их продолжить.

Не забывайте, что вы в прямом смысле слова сейчас боритесь за свою жизнь. Готовьтесь, штудируйте, находите аргументы и контраргументы. Всё-таки Пегасис не по карману большинству, в случае снятия с терапии придётся довольствоваться Альгероном.

[tabaki]

С огромным скрипом, выдали еще на месяц. Думаю, что больше не дадут. Хочу попытаться переместится в центр спида и наблюдаться там. Может быть там таких проблем не возникнет.