Гепатит Б и ревматоидный артрит.

[zara]

Здравствуйте! Давно не писала ничего в форуме, хотя периодически в него заглядываю. Геп Б вот уже 8 лет, как обнаружили, протекает в латентной форме. Наблюдаюсь у инфекциониста, два раза в год сдаю биохимию. Все печеночные показатели в норме всегда. АЛТ. АСТ среднее 23-25. Вирусная нагрузка тоже невысокая в2016г была 6,7*10^2 ме/мл, 24.12.2018 г. сдавала 1,4*10^3 ме/мл, периодически делаю фиброскан. Последний раз в 2016 F0-F1(3,5kPa). В общем терапия не назначается при таких показателях. В 2014г разболелись у меня суставы. Врач дал мне направление сдать кровь на ревмафактор. Сдала - 384mIU/ml при норме 0-12! Мне сразу дали направление в ревмацентр. Там сдала анализ антиССР, он дал отр.результат(1,275<10). Сделала рентген стоп и кистей рук. В результате в ревмацентре меня отшили – не их пациентка. В последующем, сдавая биохимию, всегда проверяла РФ, он всегда был очень высоким – доходил показатель до 1024!!! В 2016году опять посетила ревмацентр, меня опять отшили – у вас нет ревматоидного артрита, вы не наша пациентка. В этом году снова взяла направление в ревмацентр, так как РФ очень высокий (512) начали болеть кисти рук, локти, колени, тазобедр. суставы, Сдала опять анализ на антиССР он в норме, хотя повысился (4,167) Сделала рентген кистей рук и стоп , там все плохо..И вот результат – диагноз клинический – дифференцировать с дебютом РА ( ревматоидного артрита) на фоне хр. Вирусного гепатита В. Консультация инфекциониста о возможности проведения цитостатической терапии (метотрексат, лефлуномид).
Эти лекарства, что предлагают, отнюдь не безобидны для печени. Например, «При анализе переносимости некоторых базисных препаратов больными РА, инфицированными HBV, показано, что метотрексат отменялся в 100% случаев в связи с повышением уровня печеночных ферментов» (Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/revmatologi ... z5b4AWijUM
Хотелось бы найти на форуме «товарищей по несчастью» - тех, у кого гепатит В является причиной «внепеченочных» заболеваний – ревматоидного артрита, как они лечатся, какие лекарства принимают, может знают доктора хорошего. Я со своей стороны тоже буду делиться своим опытом лечении РА на фоне гепатита В. Также мне нужна консультация хорошего гепатолога, желательно, который в этом направление ( проявление РА на фоне вирусного гепатита в) работает. Была бы благодарна, если кто посоветует такого специалиста.

[kro]

zara С НОВЫМ ГОДОМ ! ЗДОРОВЬЯ! В целом РА при гепатите В протекает несколько доброкачественней, чем у простых смертных без гепатита. Деформаций суставов обычно не наступает. У меня под наблюдением есть пациенты, которым при гепатите В был назначен метотрексат. У всех состояние гепатита ухудшилось. У кого-то раньше, у кого-то попозже. Метотрексат повышает вирусную нагрузку. Прочие лекарства , применяемые при РА - кортикостекроиды, арава, новые средства типа инфликсимаба, этанерцепт - все вызывают ухудшение гепатита.
Если есть возможность обходиться без специфического лечения, например, снимать обострения диетой, то это предпочтительней. В целом вегетарианское питание значительно снижает хроническое воспаление.
Я сама 10 лет стараюсь придерживаться такого питания. Мои боли в суставах на таком питании полностью проходят (у меня нет РА). НО стоит съесть малюсенький кусочек мяса, как суставы немедленно дают о себе знать. Чтобы не снижался белок, я ем много творога. Кстати, творог с льняным маслом (по протоколу Бадвиг) очень хорошо действует на мои суставы. Есть вопросы - задавайте!

[beachman]

ревмафактор. Сдала - 384mIU/ml при норме 0-12!

У меня такое же было, тоже до 1 000 доходило. Через 3 года, стали болеть суставы на руках. Продолжалось это еще года 3 .Потом придумали энтекавир, сел на энтекавир. Но это из-за фиброза и высоких АЛТ. Через 3 месяца приема энтекавира боли в суставах прошли, и 10 лет ничего не болит. У Вас Ф0 и АЛТ в норме, есть ли смысл садиться на нюки, не знаю

[zara]

Здравствуйте! Kro, Beachman спасибо. что откликнулись! У меня есть продолжение своего обследования, о котором хочу рассказать. Так как врач-ревматолог потребовал заключение гепатолога о возможности дальнейшего лечения ревматоидного артрита цитостатиками, мой инфекционист сразу же отправил меня на консультаццию в Боткинскую. В Боткинской гепатолог сказал, что для ПВтерапии у меня нет никаких показаний, но если надо начинать терапию от РА, то сразу же назначают ПВТ. По его словам, для меня это крайне не желательно, так как если я начну пить лекарства противовирусные, то это пожизненно. Если прекращаешь их пить, то сразу же активируется Геп. Вот я на таком перепутье сейчас оказалась - налево пойдешь, с суставами пропадешь, направо пойдешь - печень потеряешь(((( Тем не менее она мне назначила кучу обследований и анализов для ПВТ. 1 февр. к ней на прием. А 30 янв. поеду к ревматологу что-то решать.

[beachman]

Да, если начнете принимать энтекавир/тенофовир, то надо иметь ввиду, что это скорей всего пожизненно. С другой стороны, лучше пить энтекавир, чем делать оперfцию по замене тазобедренного сустава за 500 000 на 1 сустав. Если у Вас уже есть дети и больше детей не планируете, я бы садился на ПВТ. Если хотите детей, то рожайте, а потом надо садиться на ПВТ, сохранять суставы.

[zara]

Beachman, спасибо, учту ваши советы бывалого. Детей, слава богу, подняли на ноги. Внуки уже растут. Посмотрим, будет ли ревматолог на лечении настаивать.

[kro]

В Боткинской гепатолог сказал, что для ПВтерапии у меня нет никаких показаний, но если надо начинать терапию от РА, то сразу же назначают ПВТ. По его словам, для меня это крайне не желательно, так как если я начну пить лекарства противовирусные, то это пожизненно. Если прекращаешь их пить, то сразу же активируется Геп.

Смысл в том, что противоревматические средства активизируют вирус гепатита, что я вам и написала. Постарайтесь обойтись без них. Боли в суставах очень неприятно, но не смертельно....Печень и почки поважнее будут!
Ограничьте мясо до раз в неделю маленький кусочек, а еще лучше совсем уберите мясо из питания, уберите все животные жиры, яйца, сахар, хлеб. Ешьте творог с льняным маслом - ваши суставы притихнут. Как правильно принимать творог с льняным маслом посмотрите в видео : https://www.hv-info.ru/gepatit-forum/viewtopic.php?t=540_W4 (в видео про рак, но рецепт Бадвиг(Будвиг) прекрасен и для артрита). Только для артрита достаточно одной столовой ложки льняного масла в день!

[Nostrum Impex]

zara,

Я проверил для вас взаимодействие Тенофовир Алафенамид фурмата и Тенофовир дезопроксил фурмата с некторыми препаратами для терапии артрита, противопоказаний не выявлено.

[kro]

Nostrum Impex, Это работа врачей: назначать или не назначать лечение. Та группа лекарств, которую Вы "проверили", крайне негативно влияет на течение гепатита В. Эти препараты способны вызвать реактивацию гепатита даже у тех больных, которые переболели гепатитом раньше и выздоровели. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3738290/

Оставьте врачам их обязанность - лечить больных).
Заре повезло с ревматологом. Попался грамотный врач, который осведомлен, о вредном влиянии противоревматоидной терапии на гепатит В. И инфекционист выбрал правильную тактику, послав Зару в Боткинскую больницу.

• Вопрос не стоит о взаимодействии препаратов между собой.

• Препараты против РА обостряют вирусный гепатит. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4579875/

• На сегодняшний день гепатит Зары не требует лечения в силу естественного доброкачественного течения. С момента как Зара начнет принимать препараты против РА, гепатит активируется, как следстве может потребоваться пожизненная терапия.

• Задача, обойтись без лекарств от РА, чтобы избежать обострения гепатита.

[Nostrum Impex]

kro,
Здравствуйте.
Вы дали ссылку на то исследование, в котором описывается только ритуксимаб

противопоказаний не выявлено.

Я привел совершенно другие препараты в таблице.

Это работа врачей

вы верно подметили, назначать либо не назначать, эта работа врачей, и я ни коем образом не пытаюсь ничего назначать.

На сколько мне известно, долгосрочный примем нуклеозидов в перспективе ведет к исчезновению поверхностного антигена.
И, если обратить внимание на сам артрит, то станет понятно, что нельзя не лечить Артрит.
Ну если смотреть далее, то в статье описывается возможная реактивация гепатита B, то есть не гарантированная. И если начать прием препаратов от артирита при неопределяемой вирусной нагрузке HBV и хорошем АЛТ, то проблем возникнуть не должно.

Мне лично, абсолютно не понятно, почему нельзя лечить и артрит и гепатит Б...

Недавно наткнулись мои коллеги, на примерно такие же статьи о DAA препаратах, что они могут провоцировать возрврат HCC у вылеченных пациентов, или у пациентов с Циррозом.

Вопрос, что теперь не лечить гепатита С?

[kro]

почему нельзя лечить и артрит и гепатит Б.

Отвечаю Вам как врач, болеюший гепатитом и артритом:

• Гепатит (особенно у женщин) при доброкачественном течении не прогрессирует и его лучше НЕ ТРОГАТЬ (как говориться не дергать тигра за усы), так как имеющеся на сегодня лекарственные препараты гепатит В не излечивают.

• На сегодняшний день установлено, что нюки требуют пожизненного приема и имеют серьезные побочные действия (почечная недостаточность и лактацидоз) + серьезное финансовое бремя.

• Для меня (врача, болеющего гепатитом В) абсолютно ясно, что неактивный "непрогрессируюший гепатит" лучше, чем "недолеченный гепатит"+"возможная почечная недостаточность"+ пожизненные отчисления в пользу "фармбизнеса") .

• Ревматоидный артрит также заболевание неизлечимое, но в советания с гепатитом В , РА как правило имеет умеренную активность, к инвалидности не приводит, необратимых деформаций суставов не происходит. Болевой синдром при РА можно снять немедикаментознвми способами - диета, гирудотерапия, местные анестезирующие мази.

Зачем принимать препараты, которые могут обострить гепатит, если боли можно унять другими способами?
Зачем принимать противогепатитные препараты, без которых в данный момент можно обойтись?

Что касается других случаев, когда лекарства от одного заболевания ведут к неминуемому обострению гепатита В (например лечение гепаринами, лечение кортикостероидами, лечение протвораковыми препаратами или некоторыми гормонами), то каждый раз на весы кладется жизнь и смерть. Нельзя НЕ лечить РАК, поэтому, несмотря на риск обострения гепатита В, будет назначена одновременно "химиотерапия + ПВТ гепатитаВ").
Надеюсь изложила доходчиво:)

[kargyraa]

Я проверил для вас взаимодействие Тенофовир Алафенамид фурмата и Тенофовир дезопроксил фурмата с некторыми препаратами для терапии артрита, противопоказаний не выявлено.

Во-первых, указанные Вами секукинумаб и канакинумаб - не для ревматоидного артрита.
Во-вторых, указанные препараты тоже относятся к иммунодепрессантам, которые потенциально могут вызвать реактивацию гепатита Б.

Недавно наткнулись мои коллеги, на примерно такие же статьи о DAA препаратах, что они могут провоцировать возрврат HCC у вылеченных пациентов, или у пациентов с Циррозом.

Вопрос, что теперь не лечить гепатита С?

При приёме иммунодепрессантов:

• вероятность ГЦК - 2,5% и та при наличии цирроза;
• вероятность реактивации гепатита С после УВО12 - порядка 10% или даже меньше;
• вероятность реактивации HBsAg-позитивного гепатита B - >30%.

Весь вопрос - в соотношении рисков/выгоды.

Вот я на таком перепутье сейчас оказалась - налево пойдешь, с суставами пропадешь, направо пойдешь - печень потеряешь(((( Тем не менее она мне назначила кучу обследований и анализов для ПВТ. 1 февр. к ней на прием. А 30 янв. поеду к ревматологу что-то решать.

Риск реактивации гепатита B при приёме иммунодепрессантов от ревматоидного артрита - порядка 30%. Если ревматоидный артрит серьёзный и сильно мешает жить, то стоит рассмотреть возможность лечения артрита: главное, отслеживать реактивацию гепатита Б и иметь под рукой ВГВ-нюки. На фоне приёма иммунодепрессантов реактивация ВГВ обычно серьёзнее, чем на фоне ПВТ гепатита С.
Анализы на маркёры HBeAg и anti-HBe сдавали?

Посмотрим, будет ли ревматолог на лечении настаивать.

Неправильная постановка вопроса. Вы не хотите брать на себя ответственность, а хотите, чтобы за Вас врач решил: лечить Вам ревматоидный артрит или нет. Решение принимать только Вам.
Повторю, что риск реактивации гепатита B - 30%. То есть, в большинстве случаев принимать нюки не приходится.
Но, если что, приём нюков - не такая страшная вещь, как её малюют: их назначают даже здоровым для профилактики ВИЧ, я и сам их пил - рога не отросли. И ещё: по поступающим данным, излечивающая гепатит B терапия начнёт появляться в США лет через пять, так что даже в случае реактивации ВГВ вечно сидеть на нюках не придётся.

[Nostrum Impex]

Отвечаю Вам как врач, болеюший гепатитом и артритом:
Гепатит (особенно у женщин) при доброкачественном течении не прогрессирует и его лучше НЕ ТРОГАТЬ (как говориться не дергать тигра за усы), так как имеющеся на сегодня лекарственные препараты гепатит В не излечивают.
На сегодняшний день установлено, что нюки требуют пожизненного приема и имеют серьезные побочные действия (почечная недостаточность и лактацидоз) + серьезное финансовое бремя.

А кем это установлено? можно официальную информацию?
А то у нас совсем другая информация.

секукинумаб

да он для псориатического артрита

Тофацитиниб для ревматоидного.

Повторю саму мысль, "Ну если смотреть далее, то в статье описывается возможная реактивация гепатита B, то есть не гарантированная. И если начать прием препаратов от артирита при неопределяемой вирусной нагрузке HBV и хорошем АЛТ, то проблем возникнуть не должно"

ну и есть еще препараты (совместимость не проверял), такие как:
Тофацитиниб
Tofacitinib, продаваемый под маркой Xeljanz среди других, является препаратом, используемым для лечения ревматоидного артрита, псориатического артрита и язвенного колита

Baricitinib
Барицитиниб - это препарат для лечения ревматоидного артрита

Цертолизумаба пэгол
Ревматоидный артрит — лечение ревматоидного артрита умеренной и высокой степени активности у взрослых (с 18 лет) в комбинации с метотрексатом при недостаточном ответе на лечение базисными противовоспалительными ЛС

Этанерцепт
в комбинации с метотрексатом при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты, включая метотрексат, был неадекватным

Повторю, что риск реактивации гепатита B - 30%. Если что, приём нюков - не такая страшная вещь

абсолютно согласен, и повторюсь, что при Алт в норме и не определяемой вирусной нагрузке, и приеме, как вы говорите "нюков", не прорвется HBV.

А материальное бремя, наверно сам каждый для себя будет оценивать.
Тенофовир дезопроксил фурмат 19$ за 30 таб.
Тенофовир Алафенамид фурмат 27$ за 30 таб.

думаю каждый может себе позволить потратить 1000-1500 рублей на себя в месяц. Хотя, это уже людям сами решать.

[kro]

Тофацитиниб/Барицитиниб /Цертолизумаба пэгол /Этанерцепт.......

Все перечисленные препараты являются ингибиторами TNF, все ингибиторы TNF повышают вирусную нагрузку при гепатите B: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22188392
По поводу пожизненного приема: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5900846/
По поводу неизлечимости гепатита В с помощью нюков: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4629125/

Риск реактивации гепатита B при приёме иммунодепрессантов от ревматоидного артрита - порядка 30%.
...
Повторю, что риск реактивации гепатита B - 30%. То есть, в большинстве случаев принимать нюки не приходится.

А как вы узнаете, попадети ли вы в 30% или в 70%?
Что же касается цифры - 30%, то это с врачебной точки зрения это очень высокий риск. Задача врача не допустить реактивации гепатита. Согласно международным рекомендациям нюки назначают не дожидаясь обострения гепатита с профилактической целью. Так что принимать их придется....

И да, Вы абсолютно правы, что в конечном итоге, только больная знает насколько ее беспокоит РА и заслуживает ли он таких рисков. Если это невыносимые боли, повышение температуры, утрата работоспособности, то Зара может принять на себя решение о приема лекарств против РА. Но врачи должны внятно объяснять , что стоит за этим лечением, а не только впуливать лекарства. Я уже писала выше, все противовоспалительные средства, в том числе метотрексат и кортикостероиды могут вызвать обострение гепатита В.

[kargyraa]

Согласно международным рекомендациям нюки назначают не дожидаясь обострения гепатита с профилактической целью. Так что принимать их придется....

Действительно, реактивация ВГВ на фоне иммунодепрессантов опаснее, чем на фоне ПВТ ВГС. Есть рекомендации решившим принимать иммунодепрессанты бешникам начинать поддерживающую терапию нюками за 2-4 недели до начала лечения иммунодепрессантами. При этом допускается отмена нюковой терапии Бешки спустя 6-12 месяцев от окончания приёма иммунодепрессантов, однако за отменой поддерживающей теры ВГВ всё так же возможна реактивация ВГВ, только не столь агрессивная.
У zara установился баланс между вирусом гепатита Б и её иммунитетом: вирус успешно контролируется без ПВТ. Сам по себе приём нюков этот баланс сдвигает в сторону подавления вируса, а последующая отмена нюков снова сдвигает этот баланс, но уже в обратную сторону. Результатом этого может стать невозможность контролировать ВГВ без терапии.