Помогите определиться с длительностью терапии 12, 16 или 24 недели?

[Виктор100]

Здравствуйте.

В 2012 году проходил ПВТ 24 недели, пегинтрон + рибавирин. БВО был на 4 неделе. Через 12 недель после ПВТ вирус вернулся.

На данный момент инфекционист назначил лечение, прохожу ПВТ с 13.06.2019 до 05.09.2019.
Генотип 3ав, 3.8х10^5 МЕ/мл. Фиброз 0 (от 2018 года).
Биохимия АЛТ 372 ед/л, билирубин 10,6 мкмоль/л, АСТ 154 ед/л.
Вес 70 кг.
Гемофилия А.

Назначили Индийские препараты, бесплатная программа:
- Софосбувир 400 мг 1 раз в день.
- Даклатасвир 60 мг 1 раз в день.
- Ривирин (Рибавирин) 200 мг, 2 таблетки утром и 3 вечером.

ПЦР (кач.) через 2 недели от 29.06.2019 - отрицательно.

Прошел уже 7 недель. И все чаще задаюсь вопросом о длительности ПВТ.
Нашел рекомендации по лечению гепатита С, ВОЗ 2019, ссылка на официальный сайт ВОЗ:
http://www.euro.who.int/ru/health-topics/communicable-diseases/hepatitis/publications/2019/guidelines-for-the-care-and-treatment-of-persons-diagnosed-with-chronic-hepatitis-c-virus-infection-2018
На этой странице можно скачать pdf или вот я скачал pdf, ссылка на Яндекс-диск:
https://yadi.sk/i/D61F_zMCQYOfZw

В рекомендациях ВОЗ указано, что для тех кто проходил ПВТ, для генотипа 3, необходимо лечение 16 недель, а не 12.
Это написано пункт 4.2.1 на странице 23 (Лечение взрослых пациентов противовирусными препаратами прямого действия, выбор препарата). Таблица 4.1, и сноска к ней *.

Так как программа бесплатная, то думаю с моих слов вряд ли мне увеличат срок с 12 до 16 недель. Готов за свой деньги продлить лечение до 16 недель.
И еще один момент, так как у меня Гемофилия А, часто на теле гематомы, которые могут и месяц и более проходить. Я так понимаю вирус внутри гематомы может остаться живой. Весь интернет облазил не нашел про особенности лечения гепатита С у больных Гемофилией А.
В связи с этим хотел бы продлить лечение до 24 недель, как при рекомендации при циррозе.

Врач пока в отпуске, но препаратов осталось на 5 недель, нужно быстро решать вопрос, чтобы в случае необходимости успеть закупить препараты.

Как думаете правильно увеличивать ПВТ до 16 и 24 недель?
И что будет если поменяю препараты те же Софосбувир + Даклатасвир + Ривирин только других производителей? Я такие же думаю могу не найти просто.

[L Lawliet]

Виктор100,
Достаточно 12 недель, ИМXO.

Как думаете правильно увеличивать ПВТ до 16 и 24 недель?

В этом нет никакого резона.

И что будет если поменяю препараты те же Софосбувир + Даклатасвир + Ривирин только других производителей?

Ничего не будет.

Пролонгирование не увеличит шансы победить.

[Стив]

Виктор100, Вот амерские рекомендации.
https://www.hcvguidelines.org/treatment ... -cirrhosis
Там 12 недель, если нет анализа на мутации, то к софдаку добавляется рибавирин(как ты и лечишься) или используется другая схема, основная - софвел.
[URL=http://i-fotki.info/][IMG]http://f25.ifotki.info/org/174c157540e53ef07e6c35d172ff429258c8db347385538.jpg[/IMG][/URL]
По поводу продления нет однозначных данных, а при наличии мутаций, продление наверняка окажется практически бесполезным, а если и надумаешь продлиться за свой счет, то по моему́ скромному мнению софвелом, он более устойчив к мутациям.

[Стив]

Виктор100, а вот данные по софдаку(перевод кривоват))
В 3-й фазе открытого исследования ALLY-3 оценивали 12-недельный курс Даклатасвира (60 мг) плюс Софосбувир (400 мг) в лечении-наивном или опытном (терапия на основе интерферона или Софосбувир плюс Рибавирин), генотип 3-инфицированных пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом. Лечение-опытные, генотип 3-инфицированные пациенты без цирроза хорошо справлялись с частотой SVR12 94% (32/34) (Nelson, 2015).

Исходные замены NS5A в инфекции генотипа 3 влияют на ответ на лечение DAA, причем наибольший эффект оказывает замена Y93H. В исследовании ALLY-3 замещение Y93H было обнаружено в исходном состоянии у 9% (13/147) пациентов (Nelson, 2015). SVR12 у этих пациентов составил 54% (7/13), в том числе SVR12 67% (6/9) у пациентов без цирроза печени. В исследовании ASTRAL-3 замена Y93H была обнаружена у 9% (25/274) пациентов с частотой SVR12 84% (21/25) (Foster, 2015a).

В ожидании дополнительных данных, базовое тестирование NS5A RAS рекомендуется всем пациентам с генотипом 3-инфицированным без цирроза печени, для которых рассматривается daclatasvir plus sofosbuvir. Если замена Y93H идентифицирована, следует использовать другой рекомендуемый режим или в качестве альтернативного варианта следует добавить Рибавирин на основе веса.
https://www.hcvguidelines.org/treatment ... -cirrhosis

[Vitek]

Виктор100, оптимальнее всего было бы использовать софвел, тогда было бы 12 недель согласно всех актуальных официальных рекомендаций (EASL2018, AASLD2017, ВОЗ2018).
Но раз выбора у тебя не было (и схема софдак тоже вполне рабочая), то для лечения пациентов с ГТ3 без цирроза и с предыдущим лечением интерферонами полагается:
- в EASL2016 (https://www.journal-of-hepatology.eu/ar ... 0489-5/pdf, c.14) - 12 недель софдак+рибы;
- в AASLD2017 (https://www.hcvguidelines.org/treatment ... -cirrhosis) - 12 недель софдак+/-рибы (рибы добавляются при положительном анализе на резистентность);
- в ВОЗ2018 (как ты уже сам нашел) - 16 недель софдак.

по моему́ скромному мнению, 12 недель софдак с рибами тебе достаточно.

[Vitek]

На данный момент инфекционист назначил лечение

Инфекционист и должен контролировать лечение.

[Костян40]

Виктор100,
Вот Вам люди грамотные верно посоветовали

Достаточно 12 недель, ИМXO.

по моему́ скромному мнению, 12 недель софдак с рибами тебе достаточно

[kargyraa]

В рекомендациях ВОЗ указано, что для тех кто проходил ПВТ, для генотипа 3, необходимо лечение 16 недель, а не 12.

Это указано только для схемы глекапревир/пибрентасвир: в отсутствие цирроза у ранее ничем не леченных - 8 недель, у интерферон-опытных - 12 недель (EASL2018) или 16 недель (ВОЗ). Большой разброс в длительности ПВТ генотипа 3 глекапревир/пибрентасвиром (от 8 до 16 недель) связан с тем, что в процессе разработки безынтерфероновых схем учёные уделили мало внимания считавшемуся "лёгким" для интерферонов генотипу 3, сконцентрировавшись на распространённом в США/ЕС генотипе 1. В результате у подавляющего большинства противовирусных препаратов прямого действия, за исключением софосбувира, вирусологическая активность и барьер резистентности в отношении генотипа 3 гораздо ниже, чем в отношении "профильного" генотипа 1. Мавирет (глекапревир/пибрентасвир) - единственный препарат прямого действия, способный достаточно эффективно лечить генотип 3 без добавления софосбувира. При этом есть offlabel-схема: когда к гле/пибу добавляется соф, то имеем самую мощную комбинацию среди существующих компонентов, у которой предельная длительность курса для ранее не леченных ингибиторами - 8 недель независимо от генотипа и степени фиброза.
Короче, в рекомендации ВОЗ2018 Вам предлагается курс 12 недель соф+дака. При этом, в отличие от EASL2016, нет даже упоминания про необходимость ранее лечившимся интерферонами добавлять к соф+даку рибавирин.

в ВОЗ2018 (как ты уже сам нашел) - 16 недель софдак

Повторю то, что уже писал на форуме ранее. Мне потому не нравятся Ваши нападки на окружающих с требованием неукоснительно следовать официальным рекомендациям, что Вы сами этих рекомендаций толком не знаете. При этом у Вас неразвито критическое мышление: видя сомнительное утверждение про якобы имеющийся в рекомендациях ВОЗ режим 16 недель соф+дака, Вы не попытались собственноручно перепроверить инфу, а поверили на слово топикстартеру, который просто не разобрался со * в таблице 4.1.


Виктор100, если же отвлечься от надрачивания на протоколы, то Вы пьёте не просто соф+дак, а усилив его рибавирином, при этом динамика падения вирусной нагрузки отличная - показаний к продлению теры нет. А 100%-ную гарантию успеха, да ещё на самом трудном, третьем генотипе, не даст ни одна схема, тем паче двухингибиторная.

[Виктор100]

Спасибо большое всем отписавшимся.
Разъяснили все доходчиво и понятно.

Похоже меня действительно лечат по одной из этим схем:

в EASL2016 (https://www.journal-of-hepatology.eu/ar ... 0489-5/pdf, c.14) - 12 недель софдак+рибы;
- в AASLD2017 (https://www.hcvguidelines.org/treatment ... -cirrhosis) - 12 недель софдак+/-рибы (рибы добавляются при положительном анализе на резистентность);

Никак не мог найти эти схемы самостоятельно.

Да, я действительно ошибся в топике, не учел, что в рекомендациях ВОЗ для ранее леченых 16 недель, но это соф+дака, а я еще с рибавирином.

Со всеми этими мутациямя вируса тоже понятно, что увеличение курса лечения с 12 до 24 недель, если вирус оказался живучий - то эффекта не будет.

Один вопрос только остался, это как влияет Гемофилия на лечение (плохая свертываемость крови, частые кровоизлияния, гематомы).

Я нашел и тут на сайте и в других источниках, что во внешней среде гепатит С быстро погибает до 4-х суток, но вот в крови для переливания он может жить до 1 года.
А у нас больных гемофилией, частые гематомы, бывают огромные гематомы, например вся нога синяя от пятки до таза или там синяк размером сантиметров 30. Хорошо во время ПВТ у меня не было больших гематом.
Гематомы могут долго рассасываться, у меня была забрющинная гематома размером 12х10х5 см, рассасывалась полгода. Сколько вирус в таких гематомах живет, не известно.
Вот получается из-за этих гематом возможно и имеет смысл увеличить длительность.
Почему-то же тем у кого цирроз в некоторых схемах увеличивают ПВТ до 24 недель. С чем это связано? С тем что при циррозах как раз проблемы со свертываемостью крови, или может быть вирус как то жировых клетках печени прячется, ведь при циррозе клетки печени замещаются жиром.
Вот такое у меня сомнение.

[Vitek]

Повторю то, что уже писал на форуме ранее. Мне потому не нравятся Ваши нападки на окружающих с требованием неукоснительно следовать официальным рекомендациям, что Вы сами этих рекомендаций толком не знаете. При этом у Вас неразвито критическое мышление: видя сомнительное утверждение про якобы имеющийся в рекомендациях ВОЗ режим 16 недель соф+дака, Вы не попытались собственноручно перепроверить инфу, а поверили на слово топикстартеру, который просто не разобрался со * в таблице 4.1.

Мне как-то абсолютно фиолетово, что Вам нравится, а что нет.
Какие нападки? Кто хочет, тот следует рекомам. И если бы Вы внимательно читали форум, а не искали бы заговоры и т.п., то увидели бы, что основные мои "нападки" к тем, кто приводит неполную информацию из рекомов или надергивает данных из отдельных исследований, выдавая их за официальные рекомендации и т.п.
Что касается возовских рекомендаций, то мне резануло глаз 16 недель, полез проверить, и тоже почему-то соотнес "звездочку" с софдаком. Ошибся. В том числе и поэтому всегда даю ссылку на источник.

Да, я действительно ошибся в топике, не учел, что в рекомендациях ВОЗ для ранее леченых 16 недель, но это соф+дака, а я еще с рибавирином.

Виктор100, там 16 недель для ранее леченых интерфероном относится к схеме глек-пиб. А софдак - 12 недель.
Я тоже изначально неправильно написал.

[kargyraa]

Я тоже изначально неправильно написал.

Ага, "всего лишь" переврали рекомендации ВОЗ. И так у Вас уже не в первый раз.
Это от других хорошо требовать побуквенного цитирования рекомендаций, но ведь самому себе простительно напутать кол-во рекомендованных недель терапии соф+даком?

Напомнить, какое определение Вы дали термину "неответ на терапию", а какое определение имеется у ВОЗ?

• ВОЗ2016: Неответ - определяемая вирусная нагрузка на протяжении всей терапии.

А что у Вас? У Вас аж два САМОПАЛЬНЫХ, ничему не соответствующих определения, причём одно краше другого:

• Vitek №1: Неответ - это если нагрузка вообще не упала или упала незначительно.
• Vitek №2: В первые недели ПППД-терапии ВН снижается до 0-1000 (примерно) МЕ/мл. Если этого не происходит, и ВН все еще остается в тысячах и миллионах (такое хоть и очень редко, но случается даже при добросовестном приеме качественных препаратов), это и есть "неответ". А если после первых недель ВН определяется на низком уровне (такое бывает примерно у 20%), то это просто "detected" - нет никакого "официального" термина, и не является предиктором неудачи терапии, т.е. "неответом" не является.

Данные Вами аж два определения "неответа" ни по форме, ни по смыслу не совпадают с ВОЗовским.
При этом Вы пытались навязать эти два своих "левых" определения "неответа" всем, включая админов форума!

Вы вихрем врываетесь в темы новичков и пытаетесь демонстрировать, будто бы лучше всех бывалых владеете медпротоколами, но когда Вас ловят на незнании этих самых протоколов и используемых в них базовых терминов - пускаетесь в пространные рассуждения или скромненько откланиваетесь как ни в чём не бывало. Однако при следующем набеге в тему очередного новичка всё повторяется!

Я не нервничаю, а просто тебя подначиваю.

Вот это Ваше чистосердечное признание в адрес одного из форумных оппонентов говорит само за себя. Вы просто ищете любой повод вцепиться в других, а для этого Вам показалось удобнее всего нацепить на себя личину поборника неукоснительного следования официальным медрекомендациям.
Ну так, чёрт возьми, сами подучите эти медпротоколы и сами перестаньте перевирать их!

[Vitek]

kargyraa, во-первых, не переврал, а тупо ошибся со "звездочкой".
Что касается темы "неответ", то я и написал, что предложенные мной варианты являются "самопальными", и написал, откуда они взялись - из ответа врачей. И что кроме неактуальных уже рекомов ВОЗ2016 определение неответа как "сохраняющаяся ВН на протяжении всей терапии" в свежих версиях больше уже нигде не звучит.

Каждый форумчанин имеет право писать в любых темах, включая темы новичков, соблюдая правила форума, а также обмениваться мнениями м другими форумчанами. Ничье мнение, включая мнения "наибывалейших", не может быть ничем, кроме как мнением участника форума.
И что-то, кроме Вас, никто из других участников форума не жалуется на мое присутствие на форуме, чего Вы за всех подписываетесь-то? У Вас просто какой-то комплекс или мания преследования. Многие вещи, которые Вы пишете, действительно полезны и заслуживают внимания, но Ваше вечное нытье, "поиск врагов" и передергивания просто мешают их нормально воспринимать. Не собираюсь Вас "воспитывать", мы тут все не за этим, просто в общении с Вами ограничусь ответами только по обсуждаемым темам.