Гепатит B. Резкий рост фиброза.

[Sna86]

Здравствуйте. Начало истории декабрь 2017, 30 лет. Рост 176,вес 90 кг. История банальна. Решил стать донором крови. В результате обнаружен гепатит B. До этого стандартные ежегодные анализы на мед комиссии от работодателя, все в норме, иногда чуть повышен билирубин. Когда произошло заражение неизвестно, наиболее вероятный вариант-стоматология.
По результатам обследования назначена ПВТ пегасисом на 1 год (на данный момент ясно, что необходимо было уделить время и лучше изучить вопрос, терапия была преждевременна, а пегасис в принципе не стоило вообще применять. Но, что сделано, то сделано. Мне повезло, тяжелые побочки, о которых многие пишут, меня обошли стороной). На начало терапии 11.01.18 ПЦР колич: 2*10^5 копий/мл, все анализы в норме, слегка повышен билирубин, фиброз F1, 6,3 кПа. Hbe-Ag отрицательный.
28.04.19 ПЦР колич: 1*10^1 копий/мл, 21.09.19 ПЦР колич : 0. За все время основные анализы практически в норме. АСТ АЛТ в первые полгода росли больше нормы в 2 раза, к концу ПВТ в пределах нормы.
Конец ПВТ: февраль 2019, эластометрия 11.02.19 F0, 5кПа. ПЦР качеств. Не обнаружена.
21.06.2019 Пцр качеств обнаружена.
13.01.20 ПЦР количеств 1,1*10^4Ме/мл. эластометрия 25.02.20 F0, 4,1кПа. В течение год сдача анализов ориентировочно раз в квартал, все показатели в пределах нормы.
04.04.21 ПЦР количеств 3,9*10^2 Ме/мл 30.03.21 аппарат Echosens «Fibroscan compact 530», датчик М+3,5МГц F2, 8,1кПа. 18.05.21 еще раз эластометрия в другом месте, аппарат Logic E9, 8,13кПа(12 измерений), что ближе к верхнему пределу F1, согласно приложенной таблице к результатам исследований( F1 5,48кПа-8,29кПа).
За последний год принимал из таблеток только урсосан 2 раза курсом по месяцу. Закончил 12.05.21.
Прикладываю анализы за последние 2 раза, в последнем билирубин выше нормы на 50%(почему такой рост?) . В последнее время постоянно хочу спать. Узи приложено за сентябрь 20г , после этого пропит урсосан, было еще одно узи, с желчным все в порядке стало
И несколько вопросов участникам форума: с чем может быть связан резкий рост фиброза(обратка от пвт?)?. полагаю, пора начинать принимать энтекавир/ тенофовир? Насколько понял, начинать надо с энтекавира, 0,5? И если энтекавир не помогает, переходить на тенофовир(в местной поликлинике можно получить тенофовир по цене 460руб, вероятно фармасинтез).
P.s. тема создана на 2 форумах.

[/img]https://imagizer.imageshack.com/img924/6756/jVEL5H.jpg[/img]
[/img]https://imagizer.imageshack.com/img923/5818/lGafQ0.jpg[/img]
[/img]https://imagizer.imageshack.com/img924/5892/VDW9Rq.jpg[/img]
[/img]https://imagizer.imageshack.com/img923/8464/jaQSng.jpg[/img]
[/img]https://imagizer.imageshack.com/img922/452/SuXue7.jpg[/img]
[/img]https://imagizer.imageshack.com/img924/3582/1uKrJQ.jpg[/img]

[L Lawliet]

Sna86,
F1-F0 - это статистическа погрешность при измерениии фиброза. Тем более что замеры упругости печени проводились на разных аппаратах.
Таково моё мнение.
Мягко снижайте вес. Это важно для Вашего здоровья.
Насчёт повышенного билирубина - проведите УЗИ брюшной полости прежде всего.
Возможно что потребуются и другие обследования для понимани причины его повышения.
Со слов гепатологов-инфекционистов, с которыми я сталкивалься по жизни, экспозиция интерферонами не обязательно снижает фиброз. Иногда она работает инверсно.

[samantal]

Sna86, у нас с f0 за три года до f2 вырос, надо было через 6 мес на контроль, но из -за ковида не поехали, в марте уж год был. Анализы в норме все были, нагрузка низкая, а вот вес был + 6-8кг, поставили стеатоз 2 ст при неактивном гепатите. Стеатоз тоже может далеко завести. Вам желательно более 80кг не иметь массы тела. Худейте, но аккуратно не более 5 кг за месяц. Узи делали, если спец нормальный и аппарат, то должен был отметить жировую инфильтрацию печени и стадию, это и есть жировой гепатоз, или стеатоз, одно и тоже в общем. Сейчас есть фибросканы, которые и фиброз , и стеатоз одновременно замеряют. Надо на одном аппарате делать, у одного спеца и правильно датчик, чтобы подобран был...Нам сказали, что датчик L при весе более 80 кг может давать погрешность, при весе 98кг замер делали датчиком XL, а при весе на 10 кг меньше датчик-L, хотя сам специалист и говорил, что свыше 80кг массы -L может давать погрешность. Вот и пойми их. Но УЗИ ,если посмотреть на монитор, то жир видно, печень будет белыми точками светиться. В итоге совет, приведите ИМТ в норму и через год замерьте еще раз. Кстати, нам на 6 мес урсосан назначали, потом перемерить нужно было. И еще холестерин проверьте.

[smilla]

с чем может быть связан резкий рост фиброза(обратка от пвт?)?

Не факт, что он есть - замеры сделаны датчиком М (он вам не подходит), достоверность замеров низкая - IQR/М равно 29% (это слишком много).

пора начинать принимать энтекавир/ тенофовир?

Ни в коем случае - терапия вам, судя по всему, не показана.

билирубин выше нормы на 50%(почему такой рост?)

Сделайте УЗИ в нормальном месте. Сдайте на билирубин через месяц - вполне возможно, что он понизится.
И, как уже советовали, постепенно худейте - лишний вес для печени, да и для всего организма, не полезен.

[Sna86]

Sna86, у нас с f0 за три года до f2 вырос, надо было через 6 мес на контроль, но из -за ковида не поехали, в марте уж год был. Анализы в норме все были, нагрузка низкая, а вот вес был + 6-8кг, поставили стеатоз 2 ст при неактивном гепатите. Стеатоз тоже может далеко завести. Вам желательно более 80кг не иметь массы тела. Худейте, но аккуратно не более 5 кг за месяц. Узи делали, если спец нормальный и аппарат, то должен был отметить жировую инфильтрацию печени и стадию, это и есть жировой гепатоз, или стеатоз, одно и тоже в общем. Сейчас есть фибросканы, которые и фиброз , и стеатоз одновременно замеряют. Надо на одном аппарате делать, у одного спеца и правильно датчик, чтобы подобран был...Нам сказали, что датчик L при весе более 80 кг может давать погрешность, при весе 98кг замер делали датчиком XL, а при весе на 10 кг меньше датчик-L, хотя сам специалист и говорил, что свыше 80кг массы -L может давать погрешность. Вот и пойми их. Но УЗИ ,если посмотреть на монитор, то жир видно, печень будет белыми точками светиться. В итоге совет, приведите ИМТ в норму и через год замерьте еще раз. Кстати, нам на 6 мес урсосан назначали, потом перемерить нужно было. И еще холестерин проверьте.

Фиброскан был как раз , который определяет и фиброз, и стеатоз. Аппарат все время один, специалисты разные(не знаю,что у них там происходит, гос больница) Другой аппарат только в последний раз для перепрроверки. В 2020 степень стеатоза S1, март 21 степень стеатоза S0. По узи жировой гепатоз есть, холестирин в норме

[Sna86]

с чем может быть связан резкий рост фиброза(обратка от пвт?)?

Не факт, что он есть - замеры сделаны датчиком М (он вам не подходит), достоверность замеров низкая - IQR/М равно 29% (это слишком много).

пора начинать принимать энтекавир/ тенофовир?

Ни в коем случае - терапия вам, судя по всему, не показана.

билирубин выше нормы на 50%(почему такой рост?)

Сделайте УЗИ в нормальном месте. Сдайте на билирубин через месяц - вполне возможно, что он понизится.
И, как уже советовали, постепенно худейте - лишний вес для печени, да и для всего организма, не полезен.

Как я понимаю, рост фиброза должен сопровождаться высокими аст и алт, и тогда это указывает на разрушение печени однозначно,этого нет, но рост фиброза за год с F0 до F2 сильно напрягает (даже с учетом погрешностей)

[L Lawliet]

Как я понимаю, рост фиброза должен сопровождаться высокими аст и алт

Высокие АЛТ и АСТ увеличивают показание фиброза неинвазивными методами.
Их уравень чаще не коррелирует с необратимыми повреждениями печени.

[smilla]

Как я понимаю, рост фиброза должен сопровождаться высокими аст и алт,

Совсем не обязательно.

рост фиброза за год с F0 до F2 сильно напрягает (даже с учетом погрешностей)

С учетом погрешностей такого роста фиброза просто нет, напрягаться нет причины.

[Sna86]

С учетом погрешностей такого роста фиброза просто нет, напрягаться нет причины.

Не исключено ведь, что до этого показания были неверны, а сейчас достоверны?!?!?! если допустить все-таки фиброз F2 на данный момент, на какие показатели, по вашему мнению, стоило бы ориентироваться еще, которые бы указывали на необходимость начала терапии ?

[Sna86]

Вам задам тот же вопрос :если допустить все-таки фиброз F2 на данный момент, на какие показатели, по вашему мнению, стоило бы ориентироваться еще, которые бы указывали на необходимость начала терапии ?

[L Lawliet]

Вам задам тот же вопрос :если допустить все-таки фиброз F2 на данный момент, на какие показатели, по вашему мнению, стоило бы ориентироваться еще, которые бы указывали на необходимость начала терапии ?

1. Фиброз не ниже F3 (неплохо если он подтверждён гистологически).
2. Высокие трансаминазы.
3. Высокий уровень вирусной нагрузки.
Если все эти три критерия присутствуют одновременно, то однозначно необходимо начинать терапию.


Я не отслеживаю тщательно рекомендации по лечению гепатита В.
Возможно они изменились?

[Анаболик]

Sna86, если допустить, что F2 реальный- нужно ещё АЛТ от 2 норм и выше и/или количество вируса от 2000 ме и выше. От себя добавлю, что не разделяю страхов по поводу приема нюков. по моему́ скромному мнению, терапию лучше начать раньше,чем тянуть до серьезного поражения печени. Возможно я не прав.

[Vitek]

Не исключено ведь, что до этого показания были неверны, а сейчас достоверны?!?!?!

Sna86, приветствую и здесь.
Фиброскан обычно может завышать реальный фиброз (некровоспалительные процессы в печени, лишний вес, прием пищи и лекарств, неправильный датчик и калибровка, кривые руки оператора). В целом, фиброскан в принципе не очень хорошо определяет промежуточные стадии фиброза (F2-F3). Вероятность наличия/отсутствия продвинутого фиброза (F3 и выше) и цирроза еще можно оценить по калькуляторам (platelet count в них - это уровень тромбоцитов):
https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clin ... tors/fib-4
https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clin ... ators/apri
По этим калькуляторам значительный фиброз у вас маловероятен.
Но и эти калькуляторы могут быть не очень информативными при фиброзе в районе F2. В этом случае "золотым стандартом" служит биопсия, по которой можно оценить не только фиброз, но и некровоспаление.

[Vitek]

если допустить все-таки фиброз F2 на данный момент, на какие показатели, по вашему мнению, стоило бы ориентироваться еще, которые бы указывали на необходимость начала терапии ?

В вашем случае должно выполняться условие:
- вирусная нагрузка ≥ 2000 МЕ/мл, АЛТ выше нормы и/или как минимум продвинутые фиброз (F≥2) или некровоспаление (A≥2).
У вас нагрузка 390 МЕ/мл, АЛТ в норме, фиброз (даже если определили верно) на верхней границе F1 - формально нет причин начинать терапию, только наблюдение.

Полный список критериев начала терапии здесь:

► Показать

https://easl.eu/wp-content/uploads/2018 ... report.pdf, стр. 5
- All patients with HBeAg-positive or -negative chronic hepatitis B, defined by HBV DNA ≥ 2,000 IU/ml, ALT ≥ ULN and/or at least moderate liver necroinflammation
or fibrosis, should be treated (Evidence level I, grade of recommendation 1).
- Patients with compensated or decompensated cirrhosis need treatment, with any detectable HBV DNA level and regardless of ALT levels (Evidence level I, grade of
recommendation 1).
- Patients with HBV DNA ≥ 20,000 IU/ml and ALT ≥ 2xULN should start treatment regardless of the degree of fibrosis (Evidence level II-2, grade of recommendation 1).
- Patients with HBeAg-positive chronic HBV infection, defined by persistently normal ALT and high HBV DNA levels, may be treated if they are older than 30 years
regardless of the severity of liver histological lesions (Evidence level III, grade of recommendation 2).
- Patients with HBeAg-positive or HBeAg-negative chronic HBV infection and family history of HCC or cirrhosis and extrahepatic manifestations can be treated
even if typical treatment indications are not fulfilled (Evidence level III, grade of recommendation 2).

- Лечение показано всем пациентам с HBeAg-положительным или отрицательным хроническим гепатитом B, определяемым ДНК ВГВ ≥ 2000 МЕ/мл, АЛТ ≥ ВГН и/или по крайней мере с умеренным некровоспалением или фиброзом печени (уровень доказательности I, степень рекомендации 1).
- Пациенты с компенсированным или декомпенсированным циррозом печени нуждаются в лечении, с любым определяемым уровнем ДНК ВГВ и независимо от уровня АЛТ (уровень доказательности I, степень достоверности рекомендация 1).
- Пациентам с ДНК ВГВ ≥ 20 000 МЕ/мл и АЛТ ≥ 2-x ВГН следует начинать лечение независимо от степени фиброза (уровень доказательности II-2, степень рекомендации 1).
- Пациенты старше 30-ти лет с HBeAg-положительной хронической инфекцией ВГВ, с постоянно нормальным уровнем АЛТ и высоким уровнем ДНК ВГВ, могут лечиться независимо от тяжести гистологического поражения печени (уровень доказательности III, степень рекомендации 2).
- Пациентам с HBeAg-положительной или HBeAg-отрицательной хронической инфекцией ВГВ и семейным анамнезом ГЦК или циррозом и внепеченочными проявлениями можно лечиться, даже если типичные показания к лечению не выполняются (уровень доказательности III, степень рекомендации 2).

[smilla]

Не исключено ведь, что до этого показания были неверны, а сейчас достоверны?!?!?!

То, что сейчас показания фиброскана достоверны, исключено. Почему - уже писала вам об этом. На сколько достоверны были показания фиброскана до этого, можно будет сказать, увидев протокол.

на какие показатели, по вашему мнению, стоило бы ориентироваться еще, которые бы указывали на необходимость начала терапии ?

Моё мнение совпадает с рекомендациями EASL (европейская ассоциация изучения болезней печени)

Лечение для пациентов без цирроза следует рассматривать в случае, когда их показатели уровня ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл, уровни ALT в сыворотке выше традиционного ВГН (~ 40 МЕ/л) и в зависимости от тяжести заболевания печени, которое традиционно оцениваются при помощи биопсии, показывающей по меньшей мере умеренное некровоспаление и/или, по крайней мере, умеренный фиброз. Пациенты с ДНК HBV>20 000 МЕ/мл и ALT>2xВГН могут начать лечение даже без проведения биопсии печени. Биопсия печени может предоставить дополнительную полезную информацию, но она обычно не изменяет решение для лечения. Неинвазивный метод оценки степени фиброза полезен и наиболее критичен, с точки зрения наблюдения, для подтверждения или исключения цирроза полезен у пациентов, которые начинают лечение без проведения биопсии печени.
У пациентов с ДНК HBV>2000 МЕ/мл и с наличием, по крайней мере, умеренного фиброза лечение может быть начато, даже если уровни ALT являются нормальными. У пациентов, которые не могут или не хотят проходить биопсию печени, неинвазивные маркеры фиброза могут также использоваться для принятия решений по показаниям к лечению.
Как более подробно описано в КР EASL-ALEH для «неинвазивных тестов для оценки тяжести и прогноза заболевания печени», пациенты с хронической инфекцией HBV либо с нормальным ALT, либо с плотностью печени >9кПа, либо с повышенным ALT, но ВГН ниже 5x и плотностью печени >12 кПа при достоверной переходной эластографии могут считаться имеющими тяжелый фиброз или цирроз. Эквивалентные срезы других эластографических или серологических методов оценки фиброза печени также могут быть использованы после подтверждения у пациентов с хронического гепатита В.
Показания к лечению могут также учитывать возраст пациентов, состояние здоровья, риск передачи HBV, семейный анамнез по HCC или циррозу и внепеченочные проявления

Полный текст рекомендаций можно почитать здесь https://hcv-forum.ru/viewtopic.php?t=937
Так как у вас вирусная нагрузка 390 МЕ/мл, АЛТ 28,4 Ед/л (норма до 40 Ед/л), фиброз ниже Ф2, то терапия вам не показана. При фиброзе Ф2 и ваших нагрузке и АЛТ терапия тоже не показана.