Лечение Ген3 с мутацией Y-93H

[Дмитрий1982]

Всем здравствуйте! От слова - ЗДОРОВЬЕ!
Моя ситуация не так часто встречается, но бывает.
Лечился я Велпанатом, 12 недель. В конце терапии был плюс. Лечение по советам врачей продолжать не стал - ждал минуса. Через месяц сдал анализы - АЛТ и АСТ опять взлетели и вирусная нагрузка тоже.
Лечился летом 2019г., затем дал эластометрию - F3.
Расстроился... До 2022г.
В феврале сдал анализы. АЛТ/АСТ - около 400/200, ну и сдал на устойчивость в инвитро.
На ногах снова начали появляться желтые пигментные пятна (криоглабулимический васкулит похоже). писал в минздрав о выделении "Мавирет" - вежливо послали. У самого на Мавирет денег просто нет..
Понял, что пора закупаться соф+вел+рибы на 24 недели.
Инфекциониста нормального нет.
Хочется узнать у общества (надеюсь, что на форуме не пару человек участвует):
1. Правильная-ли схема мною выбрана?
2. Какие побочки ждать в первую очередь от рибов.
3. Какого производителя рибов выбрать, может есть разной степени очистки?
4. Есть-ли смысл от самого велпатасвира, если при Y-93H терапевтический эффект снижается более, чем в 100 раз?
5. Поможет-ли добавление к схеме даклатасвира, к примеру в 2х-3х дозировке? (как вариант - соф 400мг. + вел100мг. +дак 200мг???), т.е снизить резистентность, увеличив дозировку NS5A, хотя бы до первого минуса - на старте ПВТ.
6. Имеет-ли смысл идти на голом софе+рибы, но добавив что-то в усиление? То есть то, к чему у меня нет резистентности, и стоит недорого?
7. И последний вопрос на данный момент - возможно-ли, если ну прям никак - продлить терапию? Например до 7 месяцев, года, добавив на край - пеги, или будет без смысла?
Прикрепляю что на данный момент:

[smilla]

Дмитрий1982,

соф+вел+рибы на 24 недели.

Вел в этой схеме работать не будет, а соф+риб слишком слабая схема. При невозможности получить бесплатное перелечивание боюсь, что кроме соф+пег+риб ничего не остается. Но и это проблематично с вашими тромбоцитами. В принципе можно бы было зайти на терапию и с тромбами 82, но только, на мой взгляд, в сопровождении опытного врача. Попробуйте взять направление на консультацию в инфекционную больницу или где у вас лечат централизованно. Вы давно делали УЗИ брюшной полости? Выложите протокол, пожалуйста. Если делали более года назад, то сделайте еще и выложите.

[Дмитрий1982]

smilla, По поводу отсутствия работы велпатасвира с данной мутацией - можете ваше мнение чем-то подкрепить? Откуда данные?
Я к тому, что согласно таблице и данным(которые я сам не могу привести-не помню, где читал)- при y-93h - работа велпатасвира есть, но слабая и в связи с этим, в рекомендациях по перелечиванию есть схема именно соф+вел+рибы на 24 недели. Из тех же данных рекомендаций можно сделать вывод, что велпатасвир будет работать, но уже при ничтожном количестве вируса. Иными словами - для работы вела, имея y-93h, необходимо сначала практически полностью убить вирус(максимально снизить нагрузку--- способность к размножению).
Из вики:
Велпатасвир одновременно является ингибитором и субстратом[en] переносчика белков, Р-гликопротеина.
P.S. Тромбы не 82 - читайте анализ.

[smilla]

По поводу отсутствия работы велпатасвира с данной мутацией - можете ваше мнение чем-то подкрепить? Откуда данные?

Я написала, что не будет работать, имея в виду, что не будет работать так, как необходимо. В какой-то мере, конечно же вел работать будет, но клинически не достаточно эффективно.
Из рекомендаций ЕАСЛ 2018, что касается перелечивания с резистентностью

Пациентов без цирроза или с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом, которые
потерпели неудачу терапии на основе ППД (ингибитор протеазы и / или NS5A-ингибитор),
следует лечить комбинации софосбувир, велпатасвир и воксилапревир в фиксированной
дозировке в течение 12 недель, в идеале, исходя в каждом случае из решения
многодисциплинарной группы, включающей опытных лечащих врачей и вирусологов (А1).
Пациенты без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс A Чайлд-Пью), которые
потерпели неудачу после терапии на ППД (ингибитор протеазы и / или ингибитора NS5A)
и имели предикторы худшего ответа (прогрессирующее заболевание печени, несколько
курсов лечения на основе ППД, профиль с RAS NS5A) можно лечить комбинацией
софосбувир, глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке течение 12 недель
исходя в каждом случае из решения многодисциплинарной группы, включающей опытных
лечащих врачей и вирусологов (B2).

Тромбы не 82 - читайте анализ.

А сколько?

[Дмитрий1982]

А сколько?
181 - на грани референсных значений.

[Дмитрий1982]

У вас, к сожалению старые данные.
Вот выдержка из рекомендаций на 2022г:
Пациентам с ХВГС (ГТ 1-6) без ЦП или с ЦП (компенсированным и декомпенсированным) после неэффективной ПВТ препаратами, ингибирующими NS5А: для перелечивания рекомендуется пангенотипная схема велпатасвир + софосбувир** 100/400 мг в комбинации с РБВ** (600 – 1200 мг/сут) в течение 24 недель;

Данные рекомендации находятся на официальном сайте минздрава Росси, в разделе - "Перелечивание".
Вот подтверждение: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/516_2

P.S. Относится ко всем: пожалуйста, если пишите ответы- проверьте актуальность. Если пишете, что вам "кажется", "наверное я так думаю" и тому подобное - помните, что для меня очень важна инфрмация, или логические заключения, а не просто рассуждения. Тему создал не в шутку, а чтобы с помощью ответов на данном форуме я смог перелечиться. Выше я написал, что по мнению врачей бросил терапию и ждал минуса (у моря погоды). К чему приводят мнения неумелых врачей - вы можете прочитать в моих анализах. Думающий инфекционист, вместо прекращения курса мог добавить рибы и продлить до 24 недель. Но... Прошу отнестись к моей теме серьезнее. Спасибо.

[Костян40]

181 - на грани референсных значений

181 - на грани референсных значений

Идеальным была бы схема Соф+Мавирет. Если потянете ее финансово- то можно и не рассуждать далее.
Так же схема с хорошим успехом для ГТ3 -
соф+пег+риб недель так на 16.
Но ещё интереснее было бы соф-вел-пег-риб на аналогичный срок.
ПС.если финансово ограничены, в плане Соф/Мавирет- то только приходиться изобретать "велосипед". и так или иначе добавку ввиде интерферона- не избежать.
ПСС. удачи вам, всё обязательно получится

[ирина1962]

Дмитрий1982,
Считать рекомендации Минздрава России более современными и оптимальными просто смешно. Банально экономят деньги. Иначе придется выдавать Мавирет бесплатно. по моему́ скромному мнению.
Тебе же никто не запрещает использовать схему софвелрибы, хочется-пей. Но о том, что она неоптимальна тебе много раз писали и форумчане и врачи. Претензии кому потом предъявлять? Минздраву?
Ты хочешь полечиться или вылечиться? Ответь себе на этот вопрос и все станет ясно. Добивайся Мавирета.
Удачи!

[Дмитрий1982]

В ответ на мой запрос в минздрав, с аргументами в виде степени фиброза, совместно проживающих несовершеннолетних, которые могут заразиться - в мавирете отказали, ссылаясь что такая схема предназначена для ген.1b.

Что-то, кроме пегов может усилить эффект соф+вел?
Пусть в меньшей степени - я лучше терапию буду продлевать.
На мавирет денег нет. В минздраве с ним послан. Про него можно забыть.
Пеги врят-ли перенесу - есть проблемы с головой. Небольшие, но есть )

[Sovok-59]

Добрый, smilla правильно указала что эксперименты не очень нужны.
Альгерон+соф+рибавирин максимум за 12 недель уберут эту гадость, у Вас также вес за 90кг?
Это все в пределах 25-35 т.р. в зависимости от веса.

[Дмитрий1982]

Да, вес начал снижать. Весна настала - пользую велосипед.)

[Vitek]

У вас, к сожалению старые данные.
Вот выдержка из рекомендаций на 2022г:

Дмитрий1982, привет и тут.
Это российские рекомендации, основанные на возможностях для лечения, исходя из реалий.
Схема для перелечивания софвелрибы 24 недели была ранее и в европейских протоколах, но потом ее убрали с появлением более эффективного софвелвокса, оставив примечание: "если рекомендованные схемы недоступны - используйте схемы из прошлых лет".
Т.е. схема софвелрибы 24 недели для перелечивания допустима, если нет возможности применить более эффективные современные схемы. Но вопрос в ее низкой эффективности при наличии мутации к велу - 50%.
Если судить по твоей теме на желтом, ты как будто ищешь поддержки в применении схемы софвелриб 24 недели для перелечивания, но эффективнее от этого она не станет, и способов ее улучшить нет, поэтому и решать только тебе самому. В пегорибовые времена люди шли на лечение при шансах 40% (другого лечения не было). В том числе и я, мне не повезло, но многие вылечились.
Если нет никакой возможности добыть Мавирет, то пробуй либо софвелрибы, либо софпегорибы. Эта схема тоже была ранее в рекомендациях, и есть успешные примеры ее применения для перелечивания. Исследований по поводу ее эффективности для твоего случая не видел, но если брать форумные примеры, то вроде намного выше 50%.

[smilla]

старые данные.

Это рабочие рекомендации, где очень подробно расписаны все нюансы лечения.
По вашей ссылке на рекомы Минздрава подходящая к вашему случаю будет вот эта цитата

3.4 Перелечивание
В большинстве случаев (95-100%) применение ПППД приводит к УВО, однако в редких случаях достичь УВО не удается.
При неэффективности терапии ПППД рекомендуется использовать схему с другими препаратами, а также комбинацию из трех препаратов различного механизма действия (препаратом, ингибирующим NS3/NS4A + препаратом, ингибирующим NS5A + препаратом, ингибирующим NS5B) без РБВ** или с добавлением его. Если доступно исследование мутаций резистентности ВГС к различным ПППД, рекомендуется выполнить его для рационального подбора новой схемы [71-76,167,212].

Далее идет перечисление различных рекомендаций, но ни в одной из них не указан случай с RAS NS5A =1 или больше, хотя рекомендация выявить их перед перелечиванием есть. К этому документу есть много вопросов, но, как правильно заметила Ира, составлялся он, исходя из возможностей, а не необходимости. Да для вас это и не важно, т.к. всё равно новейшие схемы для вас по вашим словам не доступны.

Думающий инфекционист, вместо прекращения курса мог добавить рибы и продлить до 24 недель.

Вам нужен думающий или строго выполняющий рекомы МЗ РФ, за которые вы так ратуете? Ваш врач не виноват, что в них написано

Не рекомендуется определение РНК во время ПВТ для оценки ее эффективности.
Комментарий: закономерности между скоростью элиминации ВГС во время ПВТ и вероятностью УВО нет, в связи с чем необходимости в контроле РНК ВГС во время лечения нет.
Всем пациентам, получившим курс ПВТ ХВГС, рекомендуется определение РНК ВГС через 12 недель после окончания ПВТ для оценки ее эффективности (УВО12)

В критериях же оценки качества медицинской помощи указывается, что на этапе ПВТ должно быть выполнено определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование исходно и через 12 недель после окончания терапии. Всё.
Вам тут пишут, советуют именно думающие люди, не ограниченные обязанностью выполнять рекомендации Минздрава, а решение принимать конечно же вам. Удачи.
P.S. Надеюсь, что не вышла за рамки ваших требований к ответам.

[Дмитрий1982]

но если брать форумные примеры, то вроде намного выше 50%.

Вот это уже что-то дельное.
Ну, если на 2-х форумах мне пишут одно и тоже:
СОФ+ВЕЛ+РИБЫ х 24нед., или СОФ+ПЕГ+РИБ х 12 недель. Придется выбирать из этих двух)
Спасибо, что в итоге помогли определиться.
P.S. Конечно сильно переживаю, поскольку неудачно пролечился и поймал мутации... Поэтому на всякий случай и создал здесь похожую тему.
Теперь будут переживания еще и по заказу лекарств... Ведь все знают о нестабильности в последнее время.
Подскажите, сейчас реально из Индии заказать? Долго везут?

[Sovok-59]

СОФ+ПЕГ+РИБ х 12 недель

Не забудьте предварительно сдать анализы на АНА, АМА, Т4 свободный, ТТГ, АТ к ТПО.
Тут надо очень внимательно..