Уголовно-правовая оценка дефектов оказания мед. помощи

[Gudvin]

Происходящие в последние годы стремительные изменения в экономике страны привели к созданию новых условий, в которых приходится функционировать лечебным учреждениям. Традиционные институты, отвечавшие за наше благополучие, разрушены, изменились источники финансирования, появилась система медицинского страхования, а вместе с ней в нашу повседневную жизнь вошли такие понятия, как качество оказания медицинской помощи и компенсация вреда, причиненного здоровью пациента. Конституция Российской Федерации закрепляет право каждого человека на охрану здоровья и квалифицированную медицинскую помощь, при этом во все времена существования медицины вопрос совершения медицинскими работниками ошибок при выполнении своих профессиональных обязанностей являлся и является до сих пор чрезвычайно актуальным. В последнее время все большее число пациентов пытаются защитить свое право на здоровье при помощи уголовного законодательства. Судебная система все чаще сталкивается с так называемыми врачебными делами, и каждый раз правосудие испытывает на прочность существующую систему здравоохранения.
Представленная проблема является не только актуальной, но и малоисследованной. Уникальный, на наш взгляд, анализ дефектов оказания медицинской помощи был проведен Г. Бобковой-Басовой еще в 1939 г. <1>. Автор приводит примеры, связанные с оставлением инородного тела в организме больного во время операции, с неквалифицированным определением дозы лекарства или неправильно выбранной тактикой лечения. Заслуживают внимания работы М.Н. Малеиной, В.В. Томилина, А.Г. Блинова, посвященные охране прав и свобод пациента в России и исследованию спорных моментов оказания медицинской помощи.
--------------------------------
<1> Бобкова-Басова Г. Уголовная ответственность врачей // Сов. юстиция. 1939. N 11. С. 15 - 19.

Современное общество диктует и современные тенденции развития медицины, в частности, стремительно развивается частная медицина, особенно такие ее отрасли, как стоматология, пластическая хирургия, наркология. К сожалению, начинает приобретать актуальность профессиональная неполноценность частнопрактикующих и функционирующих на государственной основе платных медицинских центров и клиник. В связи с этим весьма актуальным представляется исследование В.В. Томилина и Ю.И. Соседко. Анализируя дефекты оказания медицинской помощи, ученые приводят следующие интересные примеры: "Пластические операции на лице осложнялись расстройством кожной иннервации, повреждением лицевого нерва. После косметической операции на веках формировалась грубая рубцовая деформация с воспалением роговицы глаза ввиду неправильно выбранной хирургом техники операции... К тяжелым последствиям привела неквалифицированная имплантация силиконовых эндопротезов в молочные железы 2 женщинам... У одной из этих женщин через две недели после операции эндопротез выступил наружу..." <2>.
--------------------------------
<2> Томилин В.В., Соседко Ю.И. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) // Судебно-медицинская экспертиза. 2001. N 4. С. 3.

Как отмечает И.М. Тяжкова, "проблема ответственности медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей не раз поднималась в печати, однако так и не нашла своего четкого и последовательного разрешения в законодательстве и практике, несмотря на то что ошибки, допущенные медиками, и особенно злоупотребления при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей могут привести к чрезвычайно тяжелым последствиям и невосполнимым потерям" <3>.
--------------------------------
<3> Тяжкова И.М. Уголовная ответственность медицинских работников // Вестник Московского университета. Серия II: Право. 1994. N 6. С. 14.

Судебно-медицинская практика показывает, что число конфликтов между врачами и пациентами остается довольно высоким. Часто трудно, но необходимо выяснить, что в данном случае имело место: преступление или несчастный случай. Анализ юридической литературы показал, что наиболее часто авторы обращаются к понятию "врачебная ошибка".
Статистики по врачебным ошибкам не существует, а даже если бы она существовала, надо было бы все цифры в два или три раза увеличивать (каждый врач, проработавший в здравоохранении хотя бы года два, имеет "свое" кладбище пациентов). Вот только некоторые из разрозненных данных, что встретились нам при рассмотрении данной проблемы. По числу смертей пациентов по вине врачей Россия превзошла США <4>. Главный патологоанатом Минздрава России академик Д. Саркисов указывает, что по данным стационаров городов Москвы и Санкт-Петербурга расхождение диагнозов составляет 20%, т.е. в каждом пятом случае диагноз, установленный в больнице, оказывается ошибочным. Такие же показатели отмечены и в других городах, не говоря уже о лечебных учреждениях, расположенных в сельской местности, диагностические возможности которых обычно ниже городских <5>. Ежегодно количество случаев, в которых ненадлежащим качеством медицинской помощи причиняется вред жизни и здоровью граждан, только в условиях стационарной помощи, более высокой по качеству, чем амбулаторная, составляет около 150000 <6>. Количество жертв лекарственной терапии в три раза превышает число ежегодно погибающих в автомобильных катастрофах <7> и т.д.
--------------------------------
<4> Выступление представителя МЗ РФ А. Ястребова на заседании Координационного совета по здравоохранению в УрФО // Утро. 20.12.2001. Выпуск 335 (657).
<5> Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М., 2002. С. 128.
<6> Служба защиты прав и безопасности пациентов. Человек и здравоохранение: правила игры. СПб.: Каро, 2001. С. 101.
<7> Бюджет льготников "не вынесет" // АиФ-Долгожитель. 26.08.2005. Выпуск 16 (76).

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. Всякого рода погрешности встречаются в деятельности специалистов различных профессий, но ни в одной сфере человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь тяжких последствий, как в области практической медицины, поскольку медицина воздействует на человеческий организм, который, как известно, является чрезвычайно хрупким и не терпит невнимательного и небрежного к себе отношения. В судебно-медицинской практике решение проблемы определения понятия врачебной ошибки необходимо для отграничения правонарушений от так называемых допустимых в медицинской деятельности профессиональных ошибок.
Так что же все-таки такое врачебная ошибка?
Историки продолжают спорить до сих пор, кому принадлежит выражение, ставшее крылатым, "errare humanum est" ("человеку свойственно ошибаться"). Одни считают, что его написал в V веке до нашей эры древнегреческий поэт Еврипид в трагедии "Ипполит", другие уверяют, что это был Цицерон - знаменитый трибун Древнего Рима. Как бы то ни было, у всех народов во все времена существовали сходные выражения.
По словам Ю.Д. Сергеева, в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий, описывающих врачебную ошибку <8>.
--------------------------------
<8> Сергеев Ю. Ошибка или преступление? // Медицинская газета. 20.04.1994.

Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И.В. Давыдовским: "Врачебная ошибка - это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача" <9>. А.П. Громов и И.Ф. Огарков сходятся во мнении, что в основе врачебной ошибки лежит добросовестное заблуждение врача <10>. Такой же точки зрения придерживается абсолютное большинство правоведов. R.K. Riegelman <11>, написавший книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние.
--------------------------------
<9> Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. N 3. С. 3 - 10.
<10> Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. С. 75; Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1966. С. 133.
<11> Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача. Пер. с англ. М.: Практика, 1994.

Весьма интересно отношение самих врачей к врачебной ошибке. В результате опроса врачей, проведенного в одной из крупных клиник г. Челябинска, мы вывели универсальный ответ на вопрос: "Ваше отношение к врачебной ошибке?": ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, - это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было... Ошибки допускали и будут допускать и молодые, и опытные врачи, так как это свойственно человеку, а медицина - очень сложная наука. Лишить врача права на ошибку и привлекать его к уголовной ответственности - значит сковать инициативу, убрать творчество и потерять множество хороших специалистов. Но это должно относиться только к добросовестным специалистам, соответствующим требованиям профессии и квалификации.
По существу, врачами отстаивается право на ошибку. Но так ли это должно быть на самом деле?
В упрощенном варианте врачебные ошибки делятся на следующие группы: диагностические - нераспознанный или ошибочный диагноз; тактические - неправильная тактика лечения, неправильные показания к операции; технические - неправильное использование медицинской техники, применение необоснованных медицинских средств, неправильная дозировка препаратов; ошибки деонтологического плана.
Анализ врачебных ошибок показывает, что молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, а более опытные - из-за переоценки своих знаний, своего опыта. Каждый медицинский работник обязан в полном объеме обладать всеми необходимыми знаниями, соответствующими его профессиональной деятельности, которые определяются состоянием медицинской науки на современном этапе и соответствующими квалификационными требованиями, утвержденными Министерством здравоохранения России. При этом дипломированный специалист не может ссылаться на отсутствие тех или иных теоретических знаний, информации. Следовательно, врачебная ошибка, вызванная отсутствием необходимых теоретических знаний, должна быть уголовно наказуема.
В настоящее время понятие "врачебная ошибка" является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного - "дефекты оказания медицинской помощи". По мнению В.В. Томилина, Ю.И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются "недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб..." <12>.
--------------------------------
<12> Томилин В.В., Соседко Ю.И. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) // Судебно-медицинская экспертиза. 2001. N 4. С. 5.

Полагаем, что базисом всех дефектов оказания медицинской помощи является невыполнение или некачественное выполнение своих профессиональных обязанностей врачами.
Еще одна проблема - это четкое разделение дефектов оказания медицинской помощи и ятрогении. Ятрогения (от греч. iatros - врач + gennao - порождаю) - это неблагоприятные изменения состояния больного, обусловленные неосознанными действиями врача, которые выступают в качестве негативного изменения.
Е. Беликов предлагает детальную квалификацию ятрогений в рамках системного принципа "пациент - медицинский работник - средовый фактор с учетом медицинской технологии", включающую в себя ятрогении диагностического процесса, ятрогении лечения и нелечения, ятрогении, обусловленные ошибочным диагнозом, психо-эмоциональные, информационные, профилактические, реанимационные ятрогении (подробнее: Беликов Е. Ятрогения: как ее квалифицировать? // Медицинская газета. 1998. N 50. 24 июня). Ятрогении юридически квалифицируются как причинение вреда здоровью, влекущее или не влекущее гражданскую и уголовную ответственность. По мнению Е. Беликова, ятрогению целесообразнее квалифицировать по трем категориям: несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка. На наш взгляд, несчастный случай не следует включать в данное понятие, поскольку случайное стечение обстоятельств не зависит от действия или бездействия медицинского работника и не охватывается умышленной или неосторожной формой вины. Следовательно, ятрогения - более широкое и емкое понятие, которое включает дефект оказания медицинской помощи. Полагаем, что во избежание терминологической путаницы не следует употреблять этот термин при юридической квалификации дефектов оказания медицинской помощи.
Как справедливо отмечают В.В. Томилин и Ю.И. Соседко, "определение тяжести вреда здоровью, причиняемого ДМП, еще не получило широкого распространения при производстве комиссионных экспертиз" <13>. В связи с этим на практике возникают затруднения при квалификации вреда здоровью, причиненного действиями медицинских работников. Наиболее часто в таких случаях применяется ч. 2 ст. 293 УК РФ. На наш взгляд, применение ч. 2 ст. 293 УК РФ в данном случае неоправданно. Во-первых, основным объектом в данном случае является не здоровье потерпевшего, а общественные отношения в области охраны основ государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Во-вторых, предусмотрен специальный субъект - должностное лицо. Медицинский работник, осуществляющий лечебно-диагностическую функцию, должностным лицом не является ни при каких обстоятельствах, поэтому любая попытка привлечь врача по ст. 293 УК РФ должна расцениваться как незаконная.
--------------------------------
<13> Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. N 1. С. 6.

Следовательно, содеянное следует квалифицировать по ч. 2 ст. 118 УК РФ. Следует отметить существенную разницу в санкциях ч. 2 ст. 293 и ч. 2 ст. 118 УК РФ. По сути, эти два состава различаются только по объекту и субъекту преступления. Вполне справедливо возникает вопрос: почему за одну и ту же объективную сторону законодатель предусмотрел два разных наказания? На наш взгляд, нарушен принцип справедливости (ст. 6 УК РФ), и санкция ч. 2 ст. 118 УК РФ не соответствует тяжести совершенного деяния. Необходимо устранить существующее противоречие.
В том случае, если в результате некачественного оказания медицинской помощи был причинен вред здоровью средней тяжести или легкой, лицо не подлежит уголовной ответственности. Полагаем, что это является серьезным упущением законодателя, поскольку если первоначально медицинский работник причинит легкий вред здоровью, то в последующем, осознавая свою безнаказанность, он может причинить и тяжкий вред здоровью пациента. Предлагаем разработать и ввести в уголовное законодательство ст. 118.1 "Причинение средней тяжести и легкого вреда здоровью по неосторожности вследствие некачественного оказания медицинской помощи".
Еще одна проблема: как квалифицировать деяние, если наступившие последствия не указаны ни в одном ведомственном акте, например, при ненадлежащем выполнении хирургической операции пациент заражен вирусным гепатитом С. Данное заболевание является хроническим, медленно прогрессирующим и заканчивается смертью через 10 - 20 лет. Вред, причиненный здоровью в этом случае, не относится ни к тяжкому, ни к средней или легкой тяжести вреду здоровью (анатомо-патологический и экономический критерии оценки тяжести вреда здоровью, Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений" N 1208 от 11 декабря 1978 г. <14> не содержат описания данного заболевания). Проблема, безусловно, требует законодательного урегулирования, для зараженного лица зачастую обвинительный приговор суда - единственный шанс на компенсацию морального вреда и расходов на лечение, а значит, единственный шанс на жизнь.
--------------------------------
<14> Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ N 407 от 10 декабря 1996 г. "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (отменены в 2001 г.).

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что для решения обозначенных проблем необходимо прежде всего поэтапное реформирование принципов государственной политики в отношении защиты права человека на здоровье, которое должно найти свое отражение в уголовном законодательстве.
Галюкова М.И., старший преподаватель кафедры уголовно-правовых дисциплин Уральского филиала ГОУ ВПО "Российская академия правосудия", кандидат юридических наук.