О правовых отношениях пациентов с медицинскими организациях

[Gudvin]

О ПРАВОВОЙ ПРИРОДЕ ОТНОШЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ С МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

Конституция РФ 1993 г. провозгласила Российскую Федерацию социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека (ч. 1 ст. 7) <1>. К важнейшим характеристикам социального государства относится охрана и укрепление здоровья населения, продление жизни и улучшение ее качества для каждого отдельного человека и всего российского общества в целом (ст. 41). Здоровье - это высшее первостепенное неотчуждаемое благо человека, без которого в значительной степени утрачивают значение многие другие ценности и блага. В связи с этим здоровье можно отнести к категории базовых ценностей, позволяющих человеку пользоваться материальными и нематериальными благами, существующими в объективной действительности.
--------------------------------
<1> Российская газета. 2009. N 7.

Огромное значение таких благ, как жизнь и здоровье, обусловливает необходимость их всемерной охраны, в том числе и правовой.
Коренные изменения переходного периода затронули все сферы жизни российского общества. Ранее считалось, что такое социальное благо, как медицинская помощь, не имеет экономической оценки и потому не может регулироваться нормами гражданского права. Отсутствие экономических рычагов, стимулирующих с помощью материальной заинтересованности увеличение объема и улучшение качества медицинской помощи, постепенно привело к кризису в системе здравоохранения. В связи с этим необходима продуманная стратегия реформирования здравоохранения. Анализируя сложившуюся ситуацию в области здравоохранения, С.В. Шишкин отметил: "Система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности. Между тем состояние системы здравоохранения характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений о дальнейших действиях государства. Главными при этом являются проблемы организационно-экономические" <2>.
--------------------------------
<2> Доклад заведующего лабораторией экономики здравоохранения и образования Института экономики переходного периода С.В. Шишкина "Стратегия реформирования здравоохранения" // Семинар "Стратегия реформирования здравоохранения". 7 марта 2000 г.

На наш взгляд, к основным направлениям реформы здравоохранения следует относить не только вопросы оптимизации управления, рационального использования ограниченных финансовых и материальных ресурсов, реструктуризации системы лечебно-профилактической помощи населению, но и вопросы правовой защиты пациентов. В этих условиях исследование по вопросам предоставления пациентам услуг на платной основе очень актуально, поскольку незнание своих прав пациентами в этой области, как показывает практика, приводит к злоупотреблениям со стороны медицинских учреждений.
Правовая регламентация охраны здоровья человека является базой, фундаментом социально-экономических и медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих достойную жизнь всех людей в обществе, поскольку каждый реально или потенциально является пациентом. В силу особого психофизиологического состояния, практически полной зависимости больного человека от лечащего врача, которому он доверяет самое дорогое - свое здоровье, юридическое обеспечение при оказании медицинской помощи должно быть направлено прежде всего на своевременное, четкое и последовательное соблюдение врачом прав пациента. Это особенно значимо, учитывая тот факт, что отношения "пациент - система здравоохранения" в нашей стране все больше переходят в сферу правового регулирования, в которой пациент должен выступать как их равноправный субъект <3>.
--------------------------------
<3> Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: Учебник. М.: Дашков и Ко, 2009.

Согласно части 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Более подробно данное положение раскрывается в статье 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы) <4>. В числе прочих факторов, обеспечивающих право граждан на охрану здоровья, в абзаце первом указанной статьи Основ названо "Предоставление населению доступной медико-социальной помощи", возможность требования которой описывается в статье 20 Основ "Право граждан на медико-социальную помощь". Таким образом, в число элементов гражданской правоспособности всякого гражданина России входит возможность обратиться в специализированную организацию с требованием об оказании медико-социальной помощи в целях восстановления утраченного или поврежденного здоровья.
--------------------------------
<4> Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.

Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий. Дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
В соответствии со статьями 4 и 6 Закона о медицинском страховании <5> при обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (страховщиком) и работодателем гражданина (страхователем). Поскольку в данном контексте речь идет о гражданине как выгодоприобретателе, то на основании статей 779 - 783 ГК РФ застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, причем независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса. То есть при обращении за медицинской помощью в рамках программы добровольного медицинского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потребовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора. Кроме того, поскольку заказчиком медицинских услуг является гражданин и назначение таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья), к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются также следующие нормы Гражданского кодекса РФ: а) правила о бытовом подряде (ст. ст. 730 - 739); б) общие положения о подряде (ст. ст. 702 - 729); в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. ст. 503 - 505) - в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг.
--------------------------------
<5> Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп. от 18 июля 2009 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.

Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной Гражданским кодексом РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также положениями ст. ст. 1 - 17 и 27 - 39 Закона о защите прав потребителей <6>.
--------------------------------
<6> СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002. N 1 (ч. I). Ст. 2.

Гражданский кодекс РФ и Закон РФ "О защите прав потребителей" предоставляют гражданам широкий спектр охраняемых законом прав и свобод, связанных с реализацией услуг по возмездному договору. Одной из важнейших норм здесь является возможность взыскания вреда, причиненного вследствие недостатков услуги независимо от вины исполнителя (ст. 1095 ГК РФ). Из этой нормы следует важное процессуальное правило: для возмещения ущерба в таких случаях не требуется доказывания вины причинителя вреда. Более того, даже если исполнитель услуги докажет свою невиновность, то и в этом случае он будет нести обязанность возместить потребителю убытки. Однако в связи с тем, что при оказании медицинских услуг оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), то возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна, как например, в сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя. В последнем случае суды без колебаний применяют Закон "О защите прав потребителей", что обеспечивает максимальную правовую защиту пострадавшему. Но в сфере государственного и муниципального здравоохранения, при рассмотрении "врачебных" дел суды по-разному толкуют указанные нормы, не всегда применяют их в целях защиты пострадавшего пациента, что неоправданно снижает степень правовой защищенности граждан в отношениях с монопольной системой здравоохранения.
Считаем необходимым дополнить Гражданский кодекс РФ и Закон "О защите прав потребителей" положением о том, что медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях на официальной основе, пусть даже бесплатно для самих граждан, являются вариантом возмездного договора и на них распространяются нормы Гражданского кодекса РФ и Закона "О защите прав потребителей".
Конституция РФ и гражданское законодательство содержат однозначное, совершенно определенное указание на возмездный характер таких отношений. Поскольку в процитированной выше части 1 ст. 41 Конституции РФ сказано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, можно сделать вывод, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не является безвозмездной.
В соответствии со статьей 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина юридическим лицом вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре, работе, услуге, подлежит возмещении лицом выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Правила данной статьи применяются в случаях оказания услуг в потребительских целях.
Согласно легальной трактовке, содержащейся в преамбуле Закона "О защите прав потребителей", потребителем считается "гражданин, использующий услуги исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности"; исполнителем же считается "организация... оказывающая услуги потребителям по возмездному договору". Следовательно, услуга, оказанная в потребительских целях, должна отвечать четырем критериям: являться собственно услугой, оказываться гражданину (а не юридическому лицу), использоваться для личных нужд гражданина, должна быть оказана исполнителем по возмездному договору.
В соответствии с абзацем первым ст. 1 Основ законодательства "Об охране здоровья граждан" медицинскими признаются услуги, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Буквальное толкование данной нормы позволяет заключить, что критерием отнесения услуг к медицинским является их цель. Однако указанный подход явно противоречит намерению законодателя, поскольку исходя из текста данной нормы любая услуга пациенту, выходящая за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицинской. Например, обращение к пластическому хирургу для увеличения длины ног или размера груди не относится к укреплению физического и психического здоровья каждого человека, следовательно, данные услуги не попадут в число медицинских и их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии. В связи с изложенным услуги нужно относить к медицинским, ориентируясь не на цель их оказания, а на их содержание.
Далее, для рассмотрения природы отношений пациентов с медицинскими организациями необходимо провести правовой анализ медицинской услуги на предмет ее соответствия критериям, содержащимся в Законе "О защите прав потребителей".
Гражданский кодекс РФ однозначно трактует медицинскую деятельность как оказание услуг (ст. 779). Согласно Общероссийскому классификатору услуг населению, утвержденному Постановлением Госстандарта России от 28 июня 1993 г., с изменениями от 11/2008 ОКУН ОК 002-93 (принято и введено в действие Приказом Ростехрегулирования от 28 марта 2008 г. N 72), медицинская деятельность отнесена к разряду "услуги" (разд. 08 "Медицинские услуги"), включая, в частности, постановку диагноза, консультации и лечение врачами-специалистами, услуги скорой медицинской помощи и т.д.
По направленности воздействия медицинские услуги оказываются всегда физическому лицу и всегда для удовлетворения его личных нужд. Относительно возмездности договора по оказанию медицинских услуг необходимо отметить, что в пункте 2 ст. 779 ГК РФ ("Договор возмездного оказания услуг") содержится перечень видов услуг, в котором на втором месте указаны медицинские услуги, без разделения их на "платные" и "бесплатные". Исходя из общих принципов гражданского права в России законодательно закреплена презумпция возмездности любого гражданско-правового договора (п. 3 ст. 423 ГК РФ): "Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное". Здесь же, в пункте 1, содержится определение возмездного договора: "Договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным". При этом в тексте статьи не содержится указания, что для признания договора возмездным оплата должна производиться именно потребителем. Следовательно, нормой статьи 423 ГК РФ допускается, что по возмездному договору услуги могут быть оплачены как непосредственно потребителем, так и из других источников - важно лишь, чтобы эта оплата была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей.
В системе здравоохранения стороной, которая должна получить плату за исполнение своих обязанностей, выступает медицинское учреждение. Исходя из сущности своей профессиональной деятельности медицинские работники всегда выполняют трудовые обязанности за заранее установленное вознаграждение, а медицинские учреждения получают заранее установленное финансирование из фондов обязательного медицинского страхования, бюджетов различных уровней и других не запрещенных законом источников. В частности, правилами ОМС предусмотрена оплата больницам за оказанные услуги по реестрам застрахованных - с указанием фамилий пациентов и конкретных сумм в рублях, подлежащих оплате за каждого "пролеченного" больного.
Таким образом, даже при так называемой "бесплатной" медицинской помощи эти услуги всегда оплачиваются исполнителю. Такая форма оплаты предусмотрена статьей 430 ГК РФ "Договор в пользу третьего лица", согласно которой "должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу".
В данном случае должником выступает медицинское учреждение; кредитором - плательщики за медицинские услуги: фонды обязательного медицинского страхования, бюджеты различных уровней; третьим лицом - пациент (потребитель медицинских услуг), в отношении которого медицинские учреждения обязаны оказывать медицинскую помощь за счет средств кредитора.
Исходя из изложенного, оказание бесплатной медицинской помощи на официальной основе является в России вариантом договора возмездного оказания услуг в пользу третьего лица. Поэтому легальная медицинская деятельность, независимо от источника финансирования, а проще говоря, от платности или бесплатности для самого пациента, подлежит регулированию Законом "О защите прав потребителей" и соответствующими нормами Гражданского кодекса РФ, в первую очередь нормами статьи 1095.

Каменева Зоряна Викторовна, доцент кафедры гражданского права Российской правовой академии Минюста России, кандидат юридических наук.