Особенности реализации отдельных прав пациента

[Gudvin]

ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ ПРАВ ПАЦИЕНТА
В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ


Правовой статус пациента и его отдельные элементы являются объектом исследования в работах многих авторов. Наибольший интерес для специалистов представляют права граждан при оказании медицинской помощи. Они могут быть классифицированы по различным основаниям. Традиционно права пациентов подразделяют на общие и специальные. Специфика последних обусловлена либо видом оказываемой медицинской помощи (например, психиатрической), либо принадлежностью лица к какой-либо социальной или профессиональной категории.
Кроме того, А.Н. Пищита предлагает выделять в специальную группу права пациентов в системе медицинского страхования <1>, включая в их число правомочия, закрепленные в Законе Российской Федерации от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании в Российской Федерации" <2>.
--------------------------------
<1> См.: Пищита А.Н. Правовой статус российского пациента // Журнал российского права. 2005. N 11. С. 49.
<2> Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1991. N 27. Ст. 920.

Т.В. Ермошина и Е.К. Баклушина отдельно рассматривают права пациентов во взаимоотношениях с территориальными органами управления здравоохранения при отборе и направлении в федеральные специализированные медицинские учреждения для получения высокотехнологичной медицинской помощи <3>.
--------------------------------
<3> См.: Ермошина Т.В., Баклушина Е.К. Реализация прав пациента при оказании высокотехнологичной медицинской помощи // Медицинское право. 2007. N 4; спасибо "КонсультантПлюс".

Такая дифференциация прав пациента объясняется сложной системой организации предоставления медицинской помощи в нашей стране.
Однако особое внимание следует уделить правовому регулированию отношений, возникающих между пациентом и врачом, поскольку они имеют основополагающее значение и, по мнению теоретиков медицинского права, составляют ядро указанной отрасли.
Нормы, закрепляющие права граждан при обращении за медицинской помощью, появились достаточно давно (ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <4>). С тех пор современное законодательство пополнилось рядом нормативных актов, касающихся возможности реализации некоторых из них.
--------------------------------
<4> Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318 (далее - также Основы).

Так, право пациента на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования характеризуется рядом особенностей, выражающихся в двух тенденциях, сформировавшихся в настоящее время.
Во-первых, из системы обязательного медицинского страхования исключены лица, проходящие военную и правоохранительную службу. Во-вторых, все более четко происходит разграничение видов медицинской помощи финансируемых за счет средств бюджетов разного уровня и страховых средств.
Исключение из системы обязательного медицинского страхования военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов свидетельствует о невозможности полноценной реализации ими рассматриваемого правомочия. При этом большинство из названных граждан получают медицинскую помощь в ведомственных учреждениях здравоохранения, число которых невелико. В некоторых случаях при отсутствии ведомственной системы здравоохранения в отношении сотрудников заключаются договоры добровольного медицинского страхования, но количество учреждений, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с данными договорами, также ограничено.
Очевидно, что и получение медицинской помощи за счет бюджетных средств не всегда предполагает осуществление выбора медицинского учреждения. Это обусловлено спецификой медицинского обслуживания в учреждениях, финансируемых из федерального и региональных бюджетов. Речь идет о специализированной медицинской помощи, получить которую можно лишь в отдельных учреждениях (психиатрических, онкологических и т.д.). Особенно это характерно для системы здравоохранения субъектов Российской Федерации.
Направление пациентов для получения дорогостоящей высокотехнологичной помощи сопряжено со сложной процедурой отбора, которая не предполагает обязательного предоставления нескольких вариантов выбора медицинского учреждения. Однако при наличии такого выбора препятствий для реализации рассматриваемого права пациента нет.
Согласно действующим правовым нормам при наличии у гражданина статуса застрахованного лица в системе ОМС, его право на выбор медицинского учреждения должно быть реализовано без каких-либо условий. Тем не менее в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 4 августа 2006 г. "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" прикрепление гражданина, проживающего вне зоны обслуживания лечебно-профилактического учреждения, к конкретному врачу возможно только в том случае, если это не приведет к увеличению нормативной численности населения на одну должность врача более чем на 15% <5>. Следует иметь в виду, что в указанном нормативном акте регулируются вопросы предоставления медицинской помощи по участковому принципу только амбулаторно-поликлиническими учреждениями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь.
--------------------------------
<5> Российская газета. 2006. 9 сен.

Таким образом, реализация права на выбор лечебно-профилактического учреждения сопряжена с определенными трудностями, которые обусловлены практической необходимостью закрепления граждан для оказания медицинской помощи за конкретным учреждением. При этом нормы, конкретизирующие и в какой-то мере ограничивающие законное право гражданина на выбор медицинской организации, в системе законодательства выглядели бы более логично, если бы такая возможность прописывалась в самом законе. Второй вариант решения этой проблемы - законодательное предоставление федеральным органам власти полномочий по принятию соответствующих решений.
Анализ периодических изданий последних лет позволяет констатировать, что наибольший интерес у исследователей вызывают информационные права пациента, связанные с самоопределением лица по вопросу оказания медицинской помощи. Чаще других исследуется право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство как его обязательное условие.
Изначально вопрос об объеме информации, которая должна быть предоставлена пациенту о состоянии его здоровья, не находил однозначного решения, что обусловливало и споры о характеристике такого признака согласия пациента, как "информированность". При этом исследователи изучали зарубежную практику, в соответствии с которой выделяется два основных подхода к решению данной проблемы. Согласно первому используется так называемая теория профессионального стандарта, когда объем необходимой для пациента информации определяет врач исходя из собственных представлений об этом. Второй подход получил название "теория разумного пациента", и в этом случае врач должен ориентироваться на представления среднестатистического пациента о необходимой, достаточной и достоверной информации, которая нужна для принятия осознанного решения по поводу медицинского вмешательства <6>.
--------------------------------
<6> См.: Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. Принцип информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики // Медицинское право. 2006. N 3; Васильева Е.Е. Институт добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве // Журнал российского права. 2004. N 9.

Российское законодательство содержит общие формулировки, не позволяющие определить, какой подход признан приоритетным. Однако с момента закрепления названного права органами исполнительной власти в сфере здравоохранения были приняты несколько актов, устанавливающих форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
Первоначально образец информированного согласия пациента появился в нормативном акте Минздрава России, посвященном только одному виду медицинского вмешательства - химиопрофилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов, новорожденному <7>. Кроме информации, связанной с данной медицинской помощью, в названном образце закреплены положения, в соответствии с которыми пациентка обязуется выполнять ряд медицинских требований.
--------------------------------
<7> См.: Приказ Минздрава России от 19 декабря 2003 г. "Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ" // Российская газета. 2004. 16 янв.

Социальная значимость медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам обусловила активную деятельность органов государственной власти по ее регулированию. В Методических рекомендациях о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию, утвержденных 6 августа 2007 г. N 5950-РХ, также предусмотрена форма информированного согласия на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию <8>. В названном документе помимо сведений о медицинской процедуре указанного исследования пациенту также сообщается о способах передачи ВИЧ-инфекции, защиты от нее, порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и т.д.
--------------------------------
<8> спасибо "КонсультантПлюс".

Следующим этапом развития законодательства в этом направлении можно считать Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 мая 2007 г. "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель" <9>. Принятие указанного акта связано с профилактикой осложнений после искусственного прерывания беременности и охраной репродуктивного здоровья женщин. В целом содержание рекомендуемого образца следует признать достаточным для формирования у пациентки целостного представления о данном виде медицинского вмешательства.
--------------------------------
<9> Российская газета. 2007. 24 окт.

Еще один нормативный акт, который следует назвать при рассмотрении вопроса о нормативном закреплении информированного согласия пациента, посвящен вопросам согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Образец такого согласия закреплен в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 г. "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них" <10>. Данный документ носит довольно общий характер и в большей части дублирует положения Федерального закона от 17 сентября 1998 г. "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" <11>. Примечательно, что в письменной форме не фиксируются такие важные для пациента аспекты, как поствакцинальные осложнения. Данная информация предоставляется пациенту устно, и, расписываясь, он лишь свидетельствует, что такие данные ему были предоставлены. Вместе с тем вопрос об объеме устной информации, предоставленной пациенту (его законному представителю), остается открытым. По нашему мнению, в данном образце также необходимо уделить внимание и противопоказаниям к прививкам.
--------------------------------
<10> Российская газета. 2009. 13 мая.
<11> СЗ РФ. 1998. N 38. Ст. 4736.

Таким образом, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердило образцы документов только для оказания медицинской помощи в целях предупреждения распространения и лечения ВИЧ-инфекции, при абортах и в случае проведения профилактических прививок детям. Следует поддержать позицию авторов, высказывающихся за более активную деятельность федерального органа власти в сфере здравоохранения в этом направлении. Так, О.Ю. Александрова, Е.А. Вольская, С.Б. Базаров предлагают в отдельных наиболее рисковых областях медицинской деятельности (проведение биомедицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, трансплантология и т.д.) разработать и утвердить типовые формы информированного добровольного согласия пациента <12>.
--------------------------------
<12> См.: Александрова О.Ю., Вольская Е.А., Базаров С.Б. Проблемы реализации права пациента на информированное добровольное согласие при медицинском вмешательстве // ГлавВрач. 2008. N 1; спасибо "КонсультантПлюс".

Определенными особенностями характеризуется и реализация права пациента на получение информации о своих обязанностях. Сложность предоставления такой информации связана с отсутствием в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан норм, устанавливающих обязанности пациента.
Тем не менее в Основах содержатся положения, позволяющие конкретизировать рассматриваемый вопрос. В ст. 58 сказано, что лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, а также в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Это означает, что все-таки обязанности по выполнению предписаний врача и подчинению правилам внутреннего распорядка медицинской организации у пациента есть. При их невыполнении он должен претерпеть негативные последствия, выражающиеся в отказе оказания медицинской помощи.
В отношении пациентов, страдающих туберкулезом, вопрос об обязанностях разрешается ст. 13 Федерального закона от 18 июня 2001 г. "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" <13>, где перечислены обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, больных туберкулезом. Однако эти положения характеризуются определенной декларативностью, поскольку они не подкреплены санкциями за невыполнение, а значит, и не обеспечивают должное поведение пациентов. Кроме того, заболевание туберкулезом зачастую представляет опасность для жизни пациента и является опасным для окружающих. Данное обстоятельство не позволяет применить в этом случае нормы ст. 58 Основ.
--------------------------------
<13> СЗ РФ. 2001. N 26. Ст. 2581.

Подводя итог сказанному, следует констатировать, что, несмотря на формирующуюся практику реализации норм, устанавливающих права пациента, и изменения действующего законодательства, надлежащего правового регулирования в данной сфере достичь пока не удалость. Это обусловливает необходимость дальнейшего совершенствования законов и подзаконных актов в сфере здравоохранения, выражающегося в конкретизации положений правовых актов с учетом современных условий и правоприменительной практики.
Соколова Н.А., кандидат юридических наук, доцент кафедры социального права Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского.