Юридический статус пациента

[Gudvin]

ЮРИДИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА КАК СУБЪЕКТА
ЗДРАВООХРАНИТЕЛЬНЫХ ПРАВООТНОШЕНИЙ

Исследуется правовое положение пациента как участника здравоохранительных отношений. По результатам анализа приведенных в нормативных актах и юридической науке дефиниций автором формулируется понятие пациента, раскрываются его основные признаки и правовой статус. Сформулированные выводы и рекомендации призваны уточнить позицию законодателя, оптимизировать правоисполнительную и правоприменительную практику по реализации субъективных прав, свобод, законных интересов и обязанностей лица, приобретшего статус пациента.

Центральной фигурой в правоотношениях, призванных обеспечивать реализацию права человека на охрану здоровья и оказание медицинской помощи, выступает пациент. Его потребности в укреплении физического и психического здоровья, в поддержании долголетней жизни предопределяют социальное назначение и смысл профессиональной деятельности лиц, участвующих в оказании профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной помощи. Удовлетворение не противоречащих закону интересов пациента в системе здравоохранительных правоотношений основывается на совокупности субъективных прав, свобод и обязанностей. Признанные же государством права, свободы и обязанности человека, нуждающегося в медицинском вмешательстве, образуют юридический статус, определяющий меру возможной и должной активности участников здравоохранительных отношений. Вместе с тем понятие "правовой статус пациента" в отечественном законодательстве не наполнено конкретным юридическим содержанием. Входящие в структуру здравоохранительного законодательства нормативные акты ограничиваются лишь наделением физических лиц определенным перечнем прав.
Категорией "пациент" широко оперируют медицинская и юридическая доктрина, нормотворческая, правоисполнительная, судебная и следственная практики. Несмотря на активное использование данной категории, ее содержание не получило однозначной трактовки в науке, официально не закреплено в нормативных правовых актах федерального значения, не разъяснено на правоприменительном уровне. Подобное положение дел препятствует эффективному осуществлению и защите прав и свобод человека, испытывающего потребность в квалифицированных услугах медико-биологического характера. Возникает множество организационных и юридических проблем перед лицами, призванными предоставлять населению медико-социальную помощь либо осуществлять контроль за исполнением положений здравоохранительного законодательства. Представленные аргументы служат объективным показателем для продолжения научно-исследовательской деятельности по осмыслению сущности рассматриваемой категории и наполнению ее правовым содержанием.
Интерпретация значения слова "пациент" в настоящее время встречается в справочных изданиях, медицинской и юридической литературе, документах Всемирной организации здравоохранения, нормативных правовых актах субъектов РФ. Содержащиеся в официальных источниках определения не всегда совпадают по форме и содержанию. Для того чтобы выработать общее представление, необходимо рассмотреть их в отдельности, отмечая при этом как сильные, так и слабые стороны предлагаемых дефиниций.
В Словаре русского языка под пациентом понимается больной, лечащийся у врача <1>. Большой энциклопедический словарь характеризует пациента как лицо, обратившееся за медицинской помощью или находящееся под медицинским наблюдением <2>. Данные толкования вполне пригодны для использования в обыденной жизни, однако они не являются правовыми, поэтому не могут применяться для нужд нормотворческой и судебно-следственной практики. В связи с этим возникает объективная потребность в формулировании дефиниции, которая охватывала бы исчерпывающий перечень признаков, отражающих содержание термина "пациент". С решением данной задачи справится лишь юридическая наука. Однако рассмотрим сначала наиболее значимые, по нашему мнению, определения понятия пациента, представленные в литературе по медицинскому (здравоохранительному) праву. Так, А.В. Тихомиров пациентом называет человека, обращающегося к "врачу с нуждой в его профессионализме для консультативной помощи и коррекции самочувствия" <3>. Изложенное определение мало чем отличается от толкований, приведенных в справочных изданиях. Если следовать авторской позиции, то статус пациента приобретает только тот человек, который обращается к врачу за консультативной помощью и коррекцией самочувствия. Между тем в государственных, муниципальных, частных учреждениях здравоохранения профилактическую, диагностическую, лечебную помощь гражданам оказывают не только врачи, но и работники со средним медицинским образованием (ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1). Отсюда следует, что обращаться за медицинской помощью возможно не только к врачу, но и к иному специалисту, по долгу профессии выполняющему консультативные, диагностические и лечебные функции.
--------------------------------
<1> См.: Ожегов С.И. Словарь русского языка. 4-е изд. М., 1997. С. 412.
<2> См.: Большой энциклопедический словарь / Гл. ред. А.М. Прохоров. М., 1998. С. 887.
<3> Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пособие. М., 1998. С. 76.

А.Н. Пищита под пациентом предлагает понимать "лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или) другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи... Ни место оказания медицинской помощи, ни состояние здоровья человека не имеют определяющего значения" <4>. Конкретизация категории "пациент" и наполнение ее юридическим содержанием являются существенным шагом, развивающим теорию правового статуса пациента. Однако остались неуточненными две существенные особенности, имеющие непосредственное отношение к юридической составляющей категории "пациент". Во-первых, неясно, с какого момента возникают правовые отношения между медицинским работником и человеком, испытывающим потребность в его профессиональных услугах. Во-вторых, непонятно, кого автор причисляет к "другим представителям медицинского учреждения".
--------------------------------
<4> Пищита А.Н. Правовой статус российского пациента // Журнал российского права. 2005. N 11. С. 47.

Несколько в иной формулировке дефиницию пациента дают Г.Р. Колоколов и Н.И. Махонько: "Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров" <5>. Авторы акцентируют внимание на двух аспектах: 1) за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи гражданин может обратиться в учреждения здравоохранения любой организационно-правовой формы, в том числе к частнопрактикующим врачам; 2) психосоматическое состояние здоровья пациента на время обращения в лечебно-профилактическое учреждение не обязательно должно быть "больным". Последний признак Г.Р. Колоколов и Н.И. Махонько заимствовали из Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе <6> и Закона Саратовской области от 14 апреля 1997 г. N 21-ЗСО "О правах пациента" <7>.
--------------------------------
<5> Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: Учеб. пособие. М., 2009. С. 59.
<6> См.: Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. М., 1995. С. 82 - 91.
<7> См.: Саратовские вести по понедельникам. 1997. 28 апр.

Названная Декларация, характеризуя физическое и психическое состояние пациента, определяет его как здорового или больного потребителя медицинских услуг. Следует поддержать законодателей европейских государств - членов Всемирной организации здравоохранения в том, что психофизическое состояние пациента может варьироваться от абсолютно здорового до терминального. С намерением получить услуги медико-биологического характера в учреждения здравоохранения зачастую обращаются люди, которые не преследуют диагностической, лечебной или реабилитационной цели. Потребителя услуг эстетической медицины нельзя назвать больным человеком, но в то же время он является пациентом. Развивая данную мысль, следует поддержать справедливо высказанные М.Н. Малеиной предложения по расширению сферы медицинских услуг, предоставляемых здоровым людям: "Речь идет о проведении вакцинации, использовании тонизирующих препаратов для укрепления здоровья и увеличения продолжительности жизни, изменении роста, веса, телосложения человека, пластических операций по изменению внешнего вида, удалении родимых пятен, веснушек, применении противозачаточных средств, искусственном прерывании беременности, стерилизации и др." <8>. Статус пациента приобретает также человек, участвующий в качестве испытуемого в биомедицинских экспериментах, преследующих исключительно научные цели.
--------------------------------
<8> Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 33.

В Законе Саратовской области "О правах пациента" под пациентом понимается лицо, обратившееся, получающее или имеющее намерение обратиться за получением медицинских и связанных с ними услуг независимо от того, здоров он или болен. Представленное определение аккумулирует в себе ряд основных признаков: участник здравоохранительных отношений испытывает потребность в медицинских либо связанных с ними услугах; положение пациента он приобретает тогда, когда обратился, получает или имеет намерение обратиться за получением медицинских и связанных с ними услуг; за получением названных услуг может обратиться здоровый или больной человек. Одобряя в целом стремление региональных законодателей придать анализируемой категории юридическую форму и правовое содержание, обратим внимание на некоторые присущие законодательной дефиниции погрешности. В частности, в названном Законе не обозначен адресат обращения за получением медицинских и связанных с ними услуг. Во многом именно по этой причине непонятен смысл выражения "связанных с ними услуг". Для его толкования потребуется специальное разъяснение на правотворческом или правоприменительном уровне. Кроме того, неясно, с какого момента лицо приобретает статус пациента. Трудно найти какие-либо объективные обоснования тому, что статус пациента человек приобретает после формирования у него намерения обратиться за медицинской услугой. Наличия одного лишь намерения недостаточно, чтобы у врача возникла правовая обязанность по оказанию медицинской помощи. Долг по выполнению профессиональных функций в рамках здравоохранительных правоотношений у медицинского работника появляется тогда, когда он осознает, что в целях обеспечения субъективных прав пациента необходимо совершение социально значимых действий. Пока представитель медицинской специальности не осознает обязанности действовать в интересах лица, нуждающегося в его помощи, он не может быть участником здравоохранительных правоотношений. Если не представлен один из предполагаемых субъектов, то нет условий для существования самого правоотношения. Следовательно, нет правовых оснований для признания пациентом человека, имеющего намерение обратиться за получением медицинских и связанных с ними услуг.
Таким образом, анализ приведенных дефиниций свидетельствует о том, что они не позволяют в должной мере конкретизировать содержание категории "пациент". В юридической литературе имеются и другие определения пациента <9>. Все они в большей или меньшей степени отражают представленные выше.
--------------------------------
<9> См.: Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник. СПб., 2004. С. 163; Стеценко С.Г., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Очерки медицинского права. М., 2004. С. 54; Колоколов Г.Р., Косолапова Н.В., Никульникова О.В. Основы медицинского права: Курс лекций. М., 2005. С. 92.

В нашем понимании пациентом признается человек, вступивший в здравоохранительные правоотношения посредством реализации субъективного права на получение услуги медицинского, психиатрического, фармацевтического характера в специализированных учреждениях любой организационно-правовой формы либо приглашенный для участия в биомедицинском эксперименте в качестве испытуемого. Предложенное нами определение пациента, по форме и содержанию являющееся новым в юридической доктрине, основывается на следующих ключевых признаках: 1) в юридическом значении пациентом признается человек, вступивший в здравоохранительные правоотношения; 2) участвуя в здравоохранительных правоотношениях, он реализует субъективное право на получение услуги медицинского, психиатрического, фармацевтического характера либо становится испытуемым в биомедицинском эксперименте; 3) за получением услуги медицинского, психиатрического, фармацевтического характера он может обратиться в здравоохранительные учреждения любой организационно-правовой формы.
Смысл первого признака заключается в том, что в юридическом значении пациентом может считаться человек, вступивший в здравоохранительные отношения с лицом, профессионально занимающимся медицинской, психиатрической либо фармацевтической деятельностью. Будучи урегулированными нормами позитивного закона, социально значимые связи между упомянутыми субъектами получают правовое содержание, что придает им в итоге форму здравоохранительных правоотношений. В результате воздействия норм регулятивного законодательства на фактические отношения его участники становятся носителями субъективных прав и корреспондирующих с ними обязанностей. Официальное подтверждение комплекса прав и обязанностей стимулирует их обладателей к удовлетворению собственных интересов в рамках правомерного поведения. При этом преимущественное положение отводится индивидуальным правам, реализация которых обеспечивается возложенными на противоположного участника юридическими обязанностями. Именно наделение необходимым объемом субъективных прав и обязанностей придает человеку, нуждающемуся в услугах ортодоксальной медицины или психиатрии, формальный статус пациента.
Второй признак призван разъяснять, что в здравоохранительные правоотношения человек вступает посредством реализации субъективного права на получение медицинской, психиатрической, лекарственной услуги либо участвуя в биомедицинском эксперименте в роли испытуемого. Практическое осуществление статуса пациента начинается с обращения лица в лечебно-профилактическое, психоневрологическое или фармацевтическое учреждение за консультативно-диагностической или терапевтической помощью. Обращаясь к указанным адресатам с просьбой вылечить либо облегчить болезненное состояние здоровья, он становится участником здравоохранительных правоотношений в качестве управомоченной стороны. В те же самые правоотношения вступают медицинские работники, обязанные надлежаще исполнять возложенные на них профессиональные функции и оказать ожидаемую помощь больному. Однако в таком случае совершенно не обязательно, чтобы "оба субъекта реализовывали свой правовой статус в жесткой непосредственной связке. Характер задач, стоящих перед отраслью права, позволяет им в своей позитивной части обходиться без непосредственной связи. Для этого достаточно связи опосредованной, предполагающей реализацию субъектами своего правового статуса. Важно не то, что обязанное лицо как бы бездействует в отношении лица, реализующего свое право, а то, что в правоотношении имеется субъект, наделенный обязанностью, гарантирующей осуществление другим субъектом представленного ему субъективного права" <10>.
--------------------------------
<10> Разгильдиев Б.Т. Уголовно-правовые отношения и реализация ими задач уголовного права. Саратов, 1995. С. 25.

Инициатива предоставления услуги медицинского характера не всегда исходит от человека, испытывающего потребность в таких услугах. В действительности иногда складываются ситуации, когда гражданин физически не в состоянии выразить волю и лично обратиться за врачебной помощью. За него это делают третьи лица, в том числе владеющие медицинской специальностью, когда они осознают возникшую обязанность помочь пациенту. Так, ставший очевидцем дорожно-транспортного происшествия врач должен оказать пострадавшему неотложную помощь вне зависимости от того, поступила к нему соответствующая просьба или нет. Нарушение профессиональной обязанности, закрепленной в нормативных правовых актах здравоохранительного характера, в зависимости от тяжести наступивших для потерпевшего последствий влечет за собой ответственность в дисциплинарном или уголовно-правовом порядке.
Основанием для вступления лица в здравоохранительные правоотношения служит не только возникшая потребность в получении услуги медицинского, психиатрического либо фармацевтического характера, но и желание участвовать в биомедицинском исследовании ради достижения новаторских результатов. Испытуемый приобретает статус пациента после того, как выразит добровольное согласие на участие в эксперименте, которое оформляется в установленном порядке. На время проведения исследования он пользуется всеми правами и свободами, вытекающими из юридического статуса пациента. Так, гарантируя права пациентов, участвующих в клиническом испытании лекарственного препарата для медицинского применения, ст. 43 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" устанавливает, что: 1) участие пациентов в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения является добровольным; 2) пациент или его законный представитель должен быть информирован в письменной форме: о лекарственном препарате для медицинского применения и сущности клинического исследования этого лекарственного препарата; о безопасности лекарственного препарата для медицинского применения, его ожидаемой эффективности и степени риска для пациента; об условиях участия пациента в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения; о цели или целях и продолжительности клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения; о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата для медицинского применения на состояние его здоровья; об условиях обязательного страхования жизни, здоровья пациента; о гарантиях конфиденциальности участия пациента в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения; 3) добровольное согласие пациента на участие в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения подтверждается его подписью или подписью его законного представителя на информационном листке пациента; 4) пациент или его законный представитель имеет право отказаться от участия в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения на любой стадии проведения такого исследования; 5) проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов детей допускается только с согласия в письменной форме их родителей, усыновителей. Дети могут рассматриваться в качестве потенциальных пациентов такого исследования, только если его проведение необходимо для укрепления здоровья детей или профилактики инфекционных заболеваний в детском возрасте либо если целью такого исследования является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного препарата для лечения детей. В этих случаях такому исследованию должно предшествовать клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения на совершеннолетних гражданах; 6) запрещается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов: детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; женщин в период беременности, женщин в период грудного вскармливания, за исключением случаев, если проводится клиническое исследование лекарственного препарата, предназначенного для указанных женщин, при условии необходимости получения информации только во время проведения соответствующих клинических исследований и принятия всех необходимых мер по исключению риска нанесения вреда женщине в период беременности, женщине в период грудного вскармливания, плоду или ребенку; военнослужащих, за исключением случаев проведения клинического исследования лекарственного препарата, специально разработанного для применения в условиях военных действий, чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов. Клиническое исследование такого лекарственного препарата может проводиться с участием в качестве пациентов военнослужащих, за исключением военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, с соблюдением требований, установленных названным Федеральным законом в отношении гражданских лиц; сотрудников правоохранительных органов; лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также лиц, находящихся под стражей в следственных изоляторах; 7) допускается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, предназначенного для лечения психических заболеваний, с участием в качестве пациентов лиц с психическими заболеваниями, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Клиническое исследование лекарственного препарата в этом случае проводится при наличии согласия в письменной форме законных представителей указанных лиц.
Третий признак в предложенном нами определении пациента уточняет, что за получением услуги медицинского, психиатрического, фармацевтического характера человек может обратиться в здравоохранительные учреждения любой организационно-правовой формы. В настоящее время на территории Российской Федерации функционирует три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная. Гражданин вправе прийти в любую из них и получить необходимую помощь в соответствии с состоянием физического и психического здоровья.
По мере развития юридической науки и концепции правового положения человека в российском обществе возникла потребность в разработке теории юридического статуса пациента. Одним из первых ее исследовал А.Н. Пищита. Опираясь на доктринальные учения о правовом статусе личности, он предложил собственное понимание исследуемой категории. Правовой статус пациента охарактеризован им как "юридически закрепленное положение лица, обратившегося за медицинской помощью, включающее в себя гарантируемые государством права, свободы, юридические гарантии их реализации, а также защиту законных интересов" <11>.
--------------------------------
<11> Пищита А.Н. Правовой статус российского пациента. С. 47.

Отдельные положения приведенного определения не бесспорны. В частности, по мнению А.Н. Пищиты, основу юридического положения лица, обращающегося за врачебной услугой, составляют "гарантируемые государством права, свободы, юридические гарантии их реализации, а также защита законных интересов". Включение в число структурных компонентов правового статуса пациента такого свойства, как юридические гарантии, вызывает возражение. Под гарантиями прав, свобод, обязанностей и законных интересов личности в юридической науке понимаются установленные законом условия и средства, обеспечивающие их фактическую реализацию, надежную охрану и защиту <12>. По своей природе юридические гарантии соблюдения интересов лиц, нуждающихся в медицинской помощи, образуют самостоятельные отраслевые механизмы, стимулирующие субъектов здравоохранительных правоотношений к надлежащему исполнению прав и обязанностей. Соблюдение прав и свобод пациента гарантируется нормами дисциплинарного, гражданского, административного и уголовного законодательства. Следовательно, юридические гарантии служат обеспечительным условием и средством реализации правового статуса пациента, но не выступают в качестве его органического элемента.
--------------------------------
<12> См.: Витрук Н.В. Общая теория правового положения личности. М., 2008. С. 305; Хазов Е.Н. Конституционные гарантии прав и свобод человека и гражданина как элемент правового статуса личности в России // "Черные дыры" в российском законодательстве. 2004. N 2. С. 47.

Возникает вопрос, почему А.Н. Пищита к составным компонентам правового статуса не относит обязанности пациента? Такая позиция автора может породить иллюзию, будто на человека, вступающего в здравоохранительные правоотношения в связи с реализацией субъективного права на получение услуги медицинского, психиатрического, фармацевтического характера, не возлагаются обязанности. Видимо, ученый ориентировался на содержание Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые умалчивают об обязанностях пациента. Между тем специалисты, занимающиеся исследованием юридического статуса личности, приводят убедительные аргументы в пользу того, что "правовой статус личности в любом государстве кроме прав и свобод в своей структуре содержит также и обязанности, ибо регулировать поведение людей, а значит, фиксировать их место в обществе, не предусмотрев обязанности, нельзя" <13>. Субъективные обязанности, таким образом, составляют структурный элемент правового статуса пациента.
--------------------------------
<13> Воеводин Л.Д. Юридический статус личности в России: Учеб. пособие. М., 1997. С. 34.

На основании изложенного, с нашей точки зрения, под правовым статусом пациента следует понимать систему прав, свобод, законных интересов и обязанностей человека, вступившего в здравоохранительные правоотношения, способствующую получению объективно необходимых услуг медицинского, психиатрического, фармацевтического характера в специализированных учреждениях и участию в официально разрешенном биомедицинском эксперименте в качестве испытуемого. Сформулированное определение базируется на двух взаимосвязанных признаках. Первый предполагает, что статус пациента образует система прав, свобод, законных интересов и обязанностей человека, вступившего в здравоохранительные правоотношения. Данный признак отражает внешнюю форму рассматриваемой категории, что имеет важное теоретическое значение. Однако он не позволяет раскрыть ее содержательной специфики, суть которой разъясняется во втором признаке. По своей направленности система прав, свобод, законных интересов и обязанностей человека, вступившего в здравоохранительные правоотношения, ориентирует правоисполнителей на соблюдение норм "позитивного" законодательства в процессе предоставления пациенту объективно необходимых услуг медицинского, психиатрического, фармацевтического характера или участия в биомедицинском исследовании. Правовой статус пациента призван оградить личность от некачественного медицинского вмешательства и запрещенных законом методов экспериментирования.

Библиографический список

Большой энциклопедический словарь / Гл. ред. А.М. Прохоров. М., 1998.
Витрук Н.В. Общая теория правового положения личности. М., 2008.
Воеводин Л.Д. Юридический статус личности в России: Учебное пособие. М., 1997.
Колоколов Г.Р., Косолапова Н.В., Никульникова О.В. Основы медицинского права: Курс лекций. М., 2005.
Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: Учеб. пособие. М., 2009.
Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995.
Ожегов С.И. Словарь русского языка. 4-е изд. М., 1997.
Пищита А.Н. Правовой статус российского пациента // Журнал российского права. 2005. N 11.
Разгильдиев Б.Т. Уголовно-правовые отношения и реализация ими задач уголовного права. Саратов, 1995.
Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. М., 1995.
Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник. СПб., 2004.
Стеценко С.Г., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Очерки медицинского права. М., 2004.
Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пособие. М., 1998.
Хазов Е.Н. Конституционные гарантии прав и свобод человека и гражданина как элемент правового статуса личности в России // "Черные дыры" в российском законодательстве. 2004. N 2.
Блинов Александр Георгиевич, доцент кафедры уголовного и уголовно-исполнительного права Саратовской государственной академии права, кандидат юридических наук, доцент.