2136
)Критерии для лечения хронического гепатита Б.
1.1. Лечение назначается пациентам в возрасте старше 3 лет, с хроническим гепатитом В, который характеризуется наличием ДНК HBV в сыворотке крови, а также наличием антигена HBs в период более чем 6 месяцев, и отвечает двум из трех следующих критериев:
1) уровень вирусной нагрузки ДНК HBV более 2 000 МЕ / мл для HBe (-) и свыше 20 000 МЕ / мл для HBe (+);
2) уровень АЛТ превышает верхнюю границу нормы, по крайней мере, трех анализов, выполненных в период не менее трех месяцев и не более 12 месяцев;
3) гистологические изменения в печени, подтверждающие диагноз хронического гепатита:
а) исследование фиброскан,
б) исследования методом фибротест.
1.2. Лечение назначается пациентам с циррозом печени и обнаруженным ДНК вируса гепатита В, независимо от уровня трансаминаза (пациенты с декомпенсированным циррозом печени лечат оперативно, с учетом положений пункта 4. Пункт 1).
1.3. Лечение назначается пациентам ожидающим пересадки органа, независимо от вирусной нагрузки HBV ДНК и активности АЛТ.
2. У пациентов в возрасте от 3 до 18 лет применять только рекомбинантный интерферон альфа-2b.
3. Для пациентов с хроническим гепатитом B, не проходящих лечение ранее, используется в первую очередь интерферон. (если только нет каких-либо противопоказаний к его применению)
4. Заболевания или условия исключающие применение интерферонов
1) декомпенсированный цирроз печени;
2) тяжелые сопутствующие заболевания сердца, в том числе сердечной недостаточности, нестабильной ишемической болезни сердца;
3) инсулин-зависимый сахарный диабет;
4) аутоиммунные заболевания, за исключением аутоиммунного гепатита типа II (анти-LKM-1);
5) гипертиреоз;
6), ретинопатия (после консультации окулиста);
7) эпилепсия (после консультации невролога);
8.) активное пристрастие к алкоголю или наркотикам;
9) беременность или кормление грудью;
10) активный психоз, депрессия (после консультации психиатра);
11) активный рак или с высоким риском рецидива (после консультации онкологии и гематологии
12) иные противопоказания к применению различных видов интерферона определены в соответствующих характеристиках лекарственных средств.
Критерии исключения из лечения интерфероном
1) нет ответа после 12 недель лечения, который определяется как снижение ДНК HBV вирусной нагрузки, по крайней мере на 1 log10;
2) симптомы гиперчувствительности или непереносимости действующего или вспомогательных веществ;
3) заболевания или состояния, перечисленные в пункте. 4 в ходе лечения интерфероном.
6.1. В случае невозможности применения интерферонов или их неэффективности следует рассмотреть вопрос об использовании нуклеозидных или нуклеотидных аналогов.
6.2. У пациентов с HBeAg (-), лечение следует начинать ламивудином у пациентов с HBeAg (+) лечение следует начинать с других нуклеозидных или нуклеотидных, использованного в монотерапии.
Используются следующие нуклеозидных или нуклеотидных аналогов:
1), адефовир, энтекавир или тенофовир - в HBeAg (+) и HBeAg (-);
2) ламивудин - в HBeAg (-).
6.3. После первых 12 недель лечения нуклеозидных или нуклеотидных аналогов следует оценить эффективность их спользования. Для продолжения лечения конкретных аналогов нуклеозидов или нуклеотидов необходимо снизить вирусную нагрузку по сравнению с исходными ДНК вируса гепатита В не менее на 1 log10.
6.4. В определенных случаях лечение некоторыми аналогами нуклеозидов или нуклеотидов может быть продолжено до 24 недель, чтобы вновь оценить эффективность, в соответствии с пунктом. 6.5.
В других случаях, препарат должен быть изменен после проверки результатов лекарственной устойчивости.
6.5. Через 24 недели терапии следует оценить его эффективность с помощью анализа определения вирусной нагрузки HBV ДНК. В случае обнаружения ДНК вируса гепатита В, лечение следует продолжать до получения конечного результата лечения. В противном случае, следует изменить используемый препарат после проверки результатов виремии и чувствительности пациента к лечению.
6.6. У пациентов HBeAg (-), ранее не леченных, получающих ламивудин, у которых подтверждается снижение ДНК HBV вирусной нагрузки на 24 неделе, более чем на 1 log10 можно продолжать использование лекарства до полного не обнаружения HBV ДНК вируса гепатита В на 48 неделе.
7. В случае использования всех способов терапии и не получения виремии HBV DNA, особенно у пациентов с циррозом печени, следует рассматривать лечение одновременно двумя аналогами нуклеозидов или интерфероном, с учетом пункта. 4 подп. 1
Применение этого метода лечения должна быть положительно оценено региональным консультантом в области инфекционных заболеваний и подтверждено главным консультантом страны в области инфекционных заболеваний.
8. Определение времени лечения
8.1. Лечение может быть закончено у пациентов, проходящих ПВТ в течение года, после обнаружения:
1) сероконверсия в "S" или
2) Дважды отрицательный результат определения HBV ДНК, проводимых с интервалом не менее 3 месяцев.
8.2. У пациентов с циррозом печени и после пересадки органов терапия должна проводиться без ограничения времени.
СХЕМА ПОДАЧИ ЛЕКАРСТВ НА ПВТ
1. Интерфероны:
1) пегилированный интерферон альфа-2а - раствор для инъекций: 135 мкг / 0,5 мл и 180 мкг / 0,5 мл;
2) рекомбинированный интерферон альфа-2а:
а) шприц, содержащий 3 млн МЕ / 0,5 мл,
б) шприц, содержащий 6 млн МЕ / 0,5 мл,
в) шприц, содержащий 9 млн МЕ / 0,5 мл;
3) рекомбинированный интерферона альфа-2b – с дозатором с 18 млн МЕ, 30 млн МЕ или 60 млн МЕ, содержащей 1,2 мл раствора с концентрацией 15 млн. МЕ / мл (6 доз по 3 млн. МЕ) или 25 млн МЕ / мл (6 дозе 5 млн. МЕ), или 50 млн МЕ / мл (6 доз по 10 миллионов МЕ);
4) натуральный интерферон leukocytarny:
а) ампулs по 3 000 000 МЕ,
б) ампулы по 6 000 000 МЕ
АНАЛОГИ НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИЛИ НУКЛЕОТИДНЫЕ
1) Ламивудин - таблетки 100 мг - по 1 таблетке один раз в день;
2) энтекавир:
а) 0,5 мг таблетки - по 1 таблетке один раз в день для ранее не получавших лечения нуклеотидными аналогами и нуклеозидами,
б) таблетки 1,0 мг - по 1 таблетке один раз в сутки у пациентов, ранее получавших нуклеозидные или нуклеотидные аналоги;
3) адефовир - 10,0 мг таблетки - по 1 таблетке один раз в день;
4) тенофовир - таблетки по 245 мг - по 1 таблетке один раз в день.
ДИАГНОСТИКА ПАЦИЕНТОВ НА ПВТ
Анализы для назначения лечения
1) уровень ДНК HBV вирусная нагрузка;
2) определение антигена HBs;
3) определение антигена HBe;
4) анти-HBe;
5) анти-HCV;
6) анти-HIV;
7) общий анализ крови;
8.) ALT;
9) протеинограмма;
10) уровень глюкозы;
11), протромбиновое время или скорость;
12) определение autoprzeciwcia?;
13) уровень ТТГ;
14) на уровне T4 и Т3;
15) концентрация мочевины и креатинина;
16) УЗИ органов брюшной полости;
17) Биопсия печени;
18) тест на беременность у женщин детородного возраста.
МОНИТОРИНГ НА ТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНОМ
1) В начале лечения:
а) кровь,
б) уровень АЛТ,
в) время или протромбиновый индекс,
г) концентрация креатинина,
д) уровень АФП;
2) на 2, 4, 6, 8, 12,16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48 недель:
а) кровь,
б) уровень АЛТ;
3) на 4, 12, 24, 48 недели - концентрация креатинина;
4) в течение 12 недель:
а) уровень ДНК HBV вирусной нагрузки,
б) HBsAg;
5) на 24, 48 недель:
а) определения HBsAg,
б) определение HBeAg
в) определение анти-HBe
г) уровень ДНК HBV вирусная нагрузка;
6) в 12, 24, 36, 48 недель:
а) уровень ТТГ,
б) уровень fT4 и Т3;
7) на 48 неделе:
а) протеинограммы,
б) время или протромбиновый индекс,
в) уровень АФП,
г) УЗИ брюшной полости.
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО КВАЛИФИКАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НУКЛЕОЗИДНАМИ ИЛИ НУКЛЕОТИДНАМИ
1) уровень ДНК HBV вирусная нагрузка;
2) определение HBe антиген;
3) анти-HBe;
4) лекарственная устойчивость;
5) общий анализ крови;
6) уровень АЛТ;
7) протеинограммы;
8.) время или протромбиновый индекс;
9) концентрация креатинина;
10) УЗИ органов брюшной полости;
11) биопсия печени.
МОНИТОРИНГ НА ТЕРАПИИ АНАЛОГАМИ НУКЛЕОЗИДОВ ИЛИ НУКЛЕОТИДОВ
1) В начале лечения:
а) кровь,
б) уровень АЛТ,
в) время или протромбиновый индекс,
г) концентрация креатинина,
д) уровень АФП;
2) на 4, 12, 24, 48 недель:
а) концентрация креатинина,
б) в крови,
в) уровень АЛТ;
3) в 12 недель - уровень ДНК HBV вирусная нагрузка;
4) на 24, а затем каждые 24 недель:
а) определения HBsAg,
б) антиген HBeAg
в) указание анти-HBe
г) уровень ДНК HBV вирусной нагрузки,
д) о том, когда подозреваемый лекарственной устойчивостью;
5) на 48 неделе, а затем каждые 48 недель:
а) время или протромбиновый индекс,
б) протеинограммы,
в) уровень АФП,
г) УЗИ брюшной полости.
