лечение <<трудных>> больных хроническим гепатитом С

[kapriz]

Широко используемая в 1989-1998 годах монотерапия хронического гепатита С(ХГС) интерфероном (ИФН) альфа-2а и 2b в стандартном режиме 3 млн ME 3 раза в неделю отличалась низкой частотой вирусологического ответа (УВО) — 16-25%. Эти показатели были еще ниже при высокой вирусной нагрузке (7-13%), 1-м генотипе HCV (УВО менее 10%) и наличии выраженного фиброза печени (3,3-22,5%).

Комбинированная терапия интерфероном альфа-2а и 2b в стандартном режиме и рибавирином в дозе, подобранной по весу больного, в два-три раза увеличила эффективность лечения ХГ С в 1998-2000 годах. УВО при 1-м генотипе HCV достиг 33-36%, втом числе при высокой виремии — 29%, стадии фиброза F3-F4 — 23%.

Динамическое наблюдение за больными ХГ С показало снижение степени прогрессирования фиброза печени, частоты декомпенсации цирроза печени (ЦП) и развития его осложнений, формирования гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) при успешном лечении, что обусловило разработку новых лекарственных форм и оптимальной терапии ХГ С. С 2000 года пегилированные интерфероны альфа-2а (пегасис) и 2b (пегинтрон) заняли ведущие позиции в комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) ХГ С, обеспечивая 62-72% УВО при высокой приверженности к лечению и оценке раннего вирусологического ответа (РВО).

Успех ПВТ определяется генотипом HCV (наилучшие результаты лечения получены при 2-м и 3-м генотипах вируса), низкой вирусной нагрузкой, возрастом больного в период лечения (результативность лечения выше у лиц моложе 45 лет) и отсутствием значительного фиброза (F3) или цирроза (F4) печени. Ряд других факторов (ожирение, синдром перегрузки железом, коинфекция HBV или ВИЧ, наличие поражения почек, употребление алкоголя и наркотиков) может негативно влиять на исход лечения. Несомненно, что лечение больных надо проводить рано, в молодом возрасте.

Наш опыт комбинированной терапии пегинтерфероном альфа-2b и рибавирином в дозах, подобранных с учетом массы тела, у 49 первичных больных ХГ С, представлявших благоприятную для лечения группу (молодые больные с непродолжительным стажем болезни, преимущественно с низкой вирусной нагрузкой и степенью воспалительной активности в печени, мягким фиброзом — F1), позволил достичь УВО в 86%, в том числе 77% при 1-м генотипе и 96% при 2-м и 3-м генотипах HCV [1].

В настоящее время можно говорить, что все больные ХГ С являются потенциальными кандидатами на противовирусную терапию (ПВТ). Однако охват новых больных противовирусной терапией увеличивает количество больных, резистентных к лечению. Определены «трудные» больные ХГ С для противовирусной терапии:

- больные с 1-м генотипом HCV и высокой вирусной нагрузкой;
- больные циррозом печени;
- больные с нормальным уровнем АЛТ сыворотки;
- лица, злоупотреблявшие алкоголем в прошлом и употребляющие алкоголь при проведении ПВТ;
- больные ХГ С с признаками HBV или ВИЧ-инфекции;
- больные с неблагоприятными факторами, снижающими уровень УВО (со стеатозом печени, холестазом, синдромом перегрузки печени железом, ожирением);
- больные ХГ С с внепеченочными проявлениями.

Преодолению резистентное противовирусной терапии ХГ С способствует ряд факторов: обязательное использование комбинированной ПВТ в лечении первичных больных; применение оптимальных доз препаратов и длительность лечения в зависимости от генотипа вируса гепатита С; коррекция факторов неблагоприятного ответа на лечение (стеатоза, холестаза и синдрома перегрузки железом) и побочных эффектов ПВТ (депрессии, гемолитической анемии при применении рибавирина, лейко- и тромбоцитопении при лечении интерфероном альфа, дисфункции щитовидной железы).

Субоптимальные дозы препаратов ПВТ и непродолжительное лечение способствуют формированию резистентных к противовирусной терапии больных ХГ С, что делает необходимым проведение повторных курсов лечения. Так, показано, что при длительности комбинированного лечения 48 недель у больных с lb генотипом HCV и низкой вирусной нагрузкой УВО достигает 72%, обострение отмечается у 3% больных.

Лечение в течение 24 недель снижает УВО в этой группе больных до 51% и приводит к обострению ХГ С и возобновлению виремии у 40% больных через 6-18 месяцев после окончания ПВТ. Отказ от стандартных схем лечения интерфероном альфа (3 млн ME 3 раза в неделю) в комбинированной ПВТ ХГ С позволяет повышать количество больных с РВО и УВО. В наших исследованиях применение интрона А в дозе 6 млн ME ежедневно в течение 4 недель, затем 3 млн ME ежедневно в течение 44 недель позволило сохранить 91,6% УВО на протяжении 18-48 месяцев наблюдения [2].

При использовании отечественных противовирусных препаратов реафе-рона и рибамидила мы также применяем высокодозное начало (5-6 млн ME реаферона) в ежедневном режиме введения в течение 4-12 недель в зависимости от сроков достижения РВО и затем продолжаем ПВТ реафероном 3 млн ME ежедневно до 48 недель лечения независимо от генотипа HCV. Доза рибамидила составляет 800 мг ежедневно при массе тела менее 85 кг, 1200 мг — при 85-105 кг, 1400 мг — при массе тела более 105 кг.