Острый гепатит В

[nina50]

Острый гепатит В
Острый вирусный гепатит В диагностируют на основании:
- данных эпидемиологического анамнеза (различные парентеральные вмешательства и манипуляции, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т. д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, тесный контакт с носителями HBs-антигена) в течение последних 6 мес до появления симптомов заболевания
- клинических проявлений (постепенное начало болезни; наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4–5 нед, сопровождающегося снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, слабостью, повышенной утомляемостью, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела
- ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличение размеров печени)
- лабораторных данных – повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) больше 10 норм, общего билирубина за счет связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение серологических маркёров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови.
Клинические варианты:
желтушный,
безжелтушый,
субклинический (скрытый)

Течение:
острое (до 3 мес),
затяжное (до 6 мес),
хроническое (более 6 мес)
В остром периоде гепатит В может протекать с рецидивами и обострениями (клиническими, ферментативными).
Одной из возможных особенностей желтушного варианта гепатита В является выраженность в ряде случаев холестатического синдрома, при этом:
основная жалоба пациентов – на зуд кожи
желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зеленым оттенком кожи, сохраняется длительно, печень значительно увеличена, плотная, кал ахоличный, моча темная в течение длительного времени
в сыворотке крови уровень АлАТ и АсАТ – 5–10 норм, повышены содержание холестерина и активность щелочной фосфатазы (ЩФ), высокий уровень общего билирубина за счет как связанной, так и свободной фракций
желтушный период может затягиваться до 2–4 мес, полная нормализация биохимических показателей происходит еще позже

Формы:
легкая,
среднетяжелая,
тяжелая,
фульминантная

Легкая форма острого гепатита В характеризуется:
слабо выраженными явлениями интоксикации или их полным отсутствием: возникающие слабость, утомляемость, снижение трудоспособности кратковременны, выражены нерезко; снижение аппетита умеренное, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна
при повышении уровня АлАТ и АсАТ больше чем в 10 раз показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы
стойкость и интенсивность желтухи незначительны

Среднетяжелая форма острого гепатита В характеризуется:
умеренно выраженными явлениями интоксикации: слабость, усиливающаяся во второй половине дня, непостоянная головная боль, адинамия с повышенной утомляемостью, плохой аппетит, выраженная тошнота, как правило, без рвоты
при повышении активности АлАТ и АсАТ показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы за исключением протромбинового времени

Тяжелая форма острого гепатита В характеризуется:
нарастанием симптомов интоксикации, присоединением головокружения с «мушками» перед глазами, адинамией, тахикардией, геморрагическим синдромом, болезненностью в области печени, склонностью к задержке жидкости
выраженной интоксикацией с развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) как проявлением острой или подострой дистрофии печени вплоть до печеночной комы. Начальными проявлениями ОПЭ являются жалобы на слабость, по мере нарастания тяжести заболевания появляются инверсия сна, вялость, сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия (ОПЭ I), «хлопающий тремор», мелькание «мушек» перед глазами, чувство «провалов» (ОПЭ I–II), эхолалия, отсутствие продуктивного контакта с больным, сопор (ОПЭ III), полное отсутствие сознания, арефлексия (ОПЭ IV)
снижением белково-синтетической функции печени
билирубино-ферментной диссоциацией (падение уровня АлАТ и АсАТ при повышении содержания общего билирубина за счет как его связанной, так и свободной фракций)

Лабораторная диагностика острых гепатитов В
Перечень основных лабораторных тестов:
censored
Динамика появления сывороточных маркёров HBV при остром гепатите В и трактовка лабораторных показателей
censored
Базисная терапия
полупостельный режим – при легкой и среднетяжелой формах, постельный – при тяжелой форме.
соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие компоненты.
обильное питье до 2–3 л в сутки.
ежедневное опорожнение кишечника.
охрану печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.

Противовирусная терапия
В связи с тем что вероятность перехода острого гепатита В в хронический не превышает 5–10%, большинству пациентов с желтушной формой ОГВ нет необходимости назначать противовирусную терапию (ПВТ).
При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах острого гепатита В противовирусное лечение не показано.
При тяжелой форме с развитием печеночной комы рекомендуются аналоги нуклеозидов:
ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной суточной дозе и должно быть продолжено до исчезновения из крови HBsAg или независимо от этого показателя у пациентов, которым выполняется трансплантация печени, так как редукция уровня ДНК HBV уменьшает риск инфицирования трансплантата.
Применение интерферона при фульминантном течении ОГВ противопоказано.

Синдромальная терапия
Показания для инфузионной терапии.
выраженный диспептический синдром (тошнота и рвота,отсутствие возможности для приема адекватного количества жидкости per os).
нарастание симптомов интоксикации.
развитие холестатического синдрома.
Для проведения инфузионной терапии используются растворы глюкозы, солевые растворы, объем и кратность введения которых, а также длительность применения определяются тяжестью состояния больного.
Для профилактики развития бактериальных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.
Больным острыми гепатитами В и С при развитии холестатического синдрома с билирубино-ферментной диссоциацией (активность АлАТ и АсАТ менее 10 норм при повышении уровня общего билирубина более 10 норм за счет его как связанной, так и свободной фракций) в целях уменьшения зуда кожи назначают:
урсодезоксихолевую кислоту (8–10 мг на 1 кг массы тела в сутки),
адеметионин (400–800 мг/сут внутривенно или внутримышечно, для поддерживающей терапии – внутрь 800–1600 мг/сут).