Тройная терапия предусматривает добавление к стандартной противовирусной терапии третьего компонента. Этот компонент, как правило, ингибитор протеазы или полимеразы вируса гепатита С. Данный компонент, в отличие от интерферона, пр предназначен для орального применения и бладает прямым действием на вирус либо на его репликацию. При применении ингибиторов лечение проводится по принципу «ответ-ориентированной терапии», то есть срок применения препарата зависит от скорости исчезновения вируса из крови.
Как показали исследования, включение ингибиторов протеазы/полимеразы повышает эффективность лечения «трудных» больных с первым генотипом вируса (как ранее неудачно леченных, такbи нелеченых «наивных» больных), а также позволяет вылечить пациентов с генотипами 2 и 3 без применения интерферона.
Внимание! Указанные схемы лечения применялись в 2013 -2015 годах и на сегодня не являются актуальными!
На сегодня утверждены к применению следующие ингибиторы протеазы: Victrelis ® (Боцепревир), Инсивек (Телапревир, Incivo) (ингибиторы первого поколения), Совриад (симепревир)(второе поколение) и ингибитор РНК-полимеразы Sovaldi (Софосбувир).
Victrelis (действующее вещество - боцепревир) применяется в составе стандартной противовирусной терапии пегинтерфероном и рибавирином у взрослых пациентов с первым генотипом вируса с компенсированным заболеванием печени, включая цирроз печени, ранее не получавших лечения или тех, кто не ответил на предыдущую двойную терапию. Боцепревир, как и телапревир показали хорошие результаты в клинических исследованиях, однако отличались высокой частотой и выраженностью побочных эффектов. Учитывая это и очень высокую стоимость, применение, например, Инсивек (телапревир) в США ставится под сомнение в пользу Совалди (софосбувира).
Эффективность лечения (процент достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО)) по результатом клинических исследований составила: у нелеченых пациентов 63 - 66%, у пациентов с предшествующим рецидивом (возврат вируса во время или после терапии) 69-75%, для пациентов с предшествующим частичным ответом (снижение концентрации вируса, но не удаление его из крови) 40-52% и 38% - при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения.
Боцепревир назначается в течение 24 - 44 недель в дозе 800 мг три раза в день (каждые 7-9 часов вместе с едой) в комплексе с пегилированным интерфероном α-2а или α-2в и рибавирином. Этому лечению предшествует 4-х недельный вводный период в течение которого пациенты получают только пегилированный интерферон и рибавирин. Доза пегилированного интерферона и рибавирина рассчитывается аналогично тому, как это указано выше при описании двухкомпонентной терапии. Для пациентов без цирроза печени тройная терапия с включением боцепревира начинается с 4-х недельного вводного периода применения пегилированного интерферона и рибавирина. Затем к терапии добавляется боцепревир. Если через 8 недель терапии РНК ВГС не определяется, длительность курса лечения может быть сокращена и составляет 28 недель, включая вводный период. Если через 8 недель лечения РНК ВГС определяется, тройная терапия проводится до 28 недель лечения (согласно дизайну исследования SPRINT2), затем боцепревир отменяется и до 48 недель продолжается терапия пегинтерфероном и рибавирином.
Курс лечения по тройной схеме (с включением боцепревира) для пациентов с циррозом печени составляет 48 недель, включая 4 недели вводного периода терапии пегинтерфероном и рибавирином. Прекращение терапии с включением боцепревира необходимо в том случае, если уровень РНК ВГС составляет ≥ 100 МЕ/мл на 12-й неделе лечения либо определяется в любой концентрации на 24-й неделе лечения. Прекращение лечения тройной схемой подразумевает отмену всех трех препаратов: боцепревира, пегилированного интерферона и рибавирина.
Таблица 1. Определение продолжительности лечения Victrelis
| Уровень HCV-RNA | Рекомендации | ||
| Результат 4-я неделя | Результат 8-я неделя | ||
| Ранее нелеченные пациенты | Не определяется | Не определяется | Продолжать трехкопонентную терапию до 28 недель |
| Определяется | Определяется | Продолжить трехкомпонентную терапию до 36 недель, затем пегинтерферон плюс рибавирин до 48 недель | |
| Пациенты, частично ответившие на предыдущую терапию или получившие рецидив | Не определяется | Не определяется | Продолжать трехкопонентную терапию до 36 недель |
| Определяется | Определяется | Продолжить трехкомпонентную терапию до 36 недель, затем пегинтерферон плюс рибавирин до 48 недель | |
|
Если у пациента уровень HCV-RNA на 12-й неделе больше или равен 100 МЕ / мл или обнаруживается на 24-й неделе, нужно завершить лечение. Уровень HCV-РНК в плазме измеряется с помощью анализатора Roche COBAS ® TaqMan ® с нижним пределом количественного определения 25 МЕ / мл. | |||
Эффективность лечения (процент достижения УВО) составляет 63 - 66% для нелеченых пациентов, 69-75% - для пациентов с предшествующим рецидивом, 40-52% - для пациентов с предшествующим частичным ответом и 38% - при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения.
Инсивек (Телапревир, Incivo) – это препарат орального применения с прямым действием на фермент протеазу, который участвует в жизненном цикле вируса гепатита С. Инсивек предназначен для больных с хронической HCV-инфекцией, с первым генотипом, включая цирроз печени как леченных, так и не проходивших лечение. Инсивек принимается в дозе 750 мг три раза в день, каждые 7 - 9 часов вместе с едой в течение первых 12 недель лечения в составе стандартной двойной терапии, затем 12 недель - прием телапревира прекращается, и в течение последующих 12 или 36 недель пациенты принимают только терапию пегинтерферона с рибавирином. Применение Инсивек позволит сократить терапию до 24 недель пациентам без цирроза печени, у которых вирус не определяется на 4-й и 12-неделях лечения. Остальные пациенты должны пройти 48-недельный курс. Терапия прекращается, если после 4 или 12 недель лечения количество вируса в плазме выше 1000 Me/мл. При включении в телапревира УВО составляет 74 - 79% для нелеченных пациентов, 84-88% - для пациентов с предшествующим рецидивом, 56-61% - для пациентов с предшествующим частичным ответом и 29-33% - при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения
Совриад® (действующее вещество симепревир) – оральный препарат, ингибитор протеазы вируса гепатита С NS3/4A второго поколения, играющей ключевую роль в репликации вируса. Применяется для лечения взрослых пациентов с хронической HCV-инфекцией, имеющих первый генотип вируса с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение стандартной противовирусной терапией было неэффективным..
Препарат назначается в комбинации с пегинтерфероном и рибавирином и принимается в дозе одна капсула (150 мг) внутрь 1 раз в день во время еды. Продолжительность лечения симепревиром в комбинации с пегинтерфероном и рибавирином составляет 12 недель, но для «трудных» пациентов продолжительность лечения может быть увеличена.
Таблица 2. Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Совриад в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином
| Лечение препаратом Совриад® в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином | Лечение пэгинтерфероном альфа и рибавирином | Общая продолжительность лечения | |
| Ранее не получавшие терапию пациенты и пациенты с рецидивом в анамнезе, включая пациентов с циррозом печени | Первые 12 недель | Дополнительные 12 недель | 24 недели |
| Пациенты с неэффективностью предшествующей терапии (включая отсутствие ответа или частичный ответ), включая пациентов с циррозом печени | Первые 12 недель | Дополнительные 36 недель | 48 недель |
Перспективна схема применения Совриад® с Софосбувиром в сочетании с рибавирином или без него, которая продемонстрировала вирусологическую эффективность более 90%.
При применении Совриад® для лечения вирусного гепатита С показало лучшую переносимость чем у ингибиторов протеазы первого поколения Victrelis и Инсивек. Эффективность препарата в составе тройной терапии составляет 80% у ранее не получавших терапию пациентов (исследования QUEST-1 и QUEST-2), 79% у больных, получивших рецидив после прохождения двойной терапии (исследование PROMISE), 61 % у пациентов с «трудным» генотипом IL28B TT и у 60% пациентов со стадией фиброза F4.