Патогенез изучен недостаточно, многие его положения являются гипотетическими. До сих пор не выяснено пути проникновения вируса гепатита С (ВГС) в гепатоциты. Предполагают, что адсорбция вируса в гепатоциты происходит с помощью клеточных рецепторов CD28. В экспериментальных исследованиях установлено их участие в этом процессе, поскольку блокирование CD28 нарушает реагирования вируса с клетками.
На роль таких рецепторов «претендуют» также отдельные липопротеиды низкой плотности. С клеточными рецепторами взаимодействуют вирусные гликопротеины, кодированные участком Е2 вирусной РНК, возможно, и участком Е1. Центральное место в современных представлениях о патогенезе гепатита С занимает положение об изменчивости вируса. Интенсивная изменчивость нуклеотидной последовательности нуклеиновых кислот приводит к изменениям в строении вирусных белков, в том числе оболочечных, что значительно усложняет реагирования иммунной системы на антигены ВГС.
В организме больного одновременно содержатся миллионы близких, но не идентичных вариантов одного и того же изолята вируса, которые образуются во время мутаций в процессе репликации и отличаются друг от друга у 1-9 нуклеотидов (квазивидов). Такую способность редко наблюдают среди вирусов, но для ВГС она характерна. Происходит непрерывное «соревнование» между образованием новых антигенных вариантов и продукцией нейтрализующих антител. При этом победителем чаще становится вирус, а не иммунная система: мощный иммунный ответ запаздывает, и поэтому направлен на предыдущие варианты возбудителя.
Итак, быстрая смена ВГС лежит в основе длительного, возможно, иногда пожизненного носительства ВГС. В этих условиях гуморальный и клеточный иммунный ответ на антигены ВГС оказывается неадекватными. Это явление иногда называют феноменом антигенной погрешности. К тому же кроме антигенной изменчивости существуют и другие механизмы, которые позволяют ВГС уклоняться от иммунного ответа.
В первую очередь это способность ВГС к размножению в лимфоцитах, что приводит к нарушению их защитной функции. Имеет значение и то, что репликация вируса частично происходит в эндотелии сосудов, эпителии слюнных желез и других органах и тканях. Однако вирус запускает синтез цитокинов, а это влияет на степень репродукции возбудителя и имеет защитный характер. Хотя у большинства инфицированных лиц возникает хроническая персистенция ВГС, тем не менее, у части больных острым гепатитом С (20-30%) происходит спонтанный клиренс вируса. Механизм самоосвобождения от ВГС изучен недостаточно.