Рекомендации EASL (Европейской ассоциации по изучению печени) по лечению гепатита C 2018 г.

Содержание

1. Какими препаратами лечить гепатит С в 2018 году?
2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза
3. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С с компенсированным циррозом
4. Лечение гепатита С генотипа 1a
1. Генотип 1a, пан-генотипическая схема софосбувир / велпатасвир
2. Генотип 1a, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир
3. Генотип 1a, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир
4. Генотип 1a, специфическая к генотипу схема гразопревир / элбасвир
5. Лечение гепатита С генотипа 1b
   1. Генотип 1b, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир
   2. Генотип 1b, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир
   3. Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир
   4. Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: гразопревир / элбасвир
   5. Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: ритонавир, усиленный паритапревиром, омбитасвир и дасабувир
6. Лечение гепатита С генотипа 2
   1. Генотип 2, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир
   2. Генотип 2, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир
7. Лечение гепатита С генотипа 3
   1. Генотип 3, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир
   2. Генотип 3, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир
   3. Генотип 3, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир / воксилапревир
8. Пациенты с сопутствующим гепатитом В
9. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени
10. Повторное лечение пациентов, которые потерпели неудачу после терапии с применением ингибитора протеазы и  / или NS5A-ингибитора
11. Лечение острого гепатита С
12. Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском

 Лечение гепатита С в 2018 году подразумевает использование безынтерфероновых, не содержащих рибавирин, схем на основе препаратов прямого действия (ППД) у больных гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая «наивных пациентов» (пациенты, которые никогда не лечились по поводу гепатита С) и пациентов, прошедших лечение (пациенты, которые ранее получали пегинтерферон-альфа и рибавирин, или пегинтерферон-альфа, рибавирин и софосбувир, или софосбувир и рибавирин). Преимуществом данных схем лечения является хорошая переносимость и высокая эффективность. Эти же схемы лечения гепатита С подходят и для больных с гепатитом С + ВИЧ, однако, перед лечением нужно обязательно изучить возможные взаимодействия с антиретровирусными препаратами. По возможности должны выбираться схемы, содержащие два препарата вместо тройных схем для минимизации риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Ниже приводится сокращенная версия Рекомендаций. Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском

 Таблица 1. Какими препаратами лечить гепатит С в 2018 году?

 

 * Тройная комбинированная терапия эффективна, но не целесообразна из-за эффективности двойных комбинированных режимов. ^a Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным (Класс А Чайлд-Пью) циррозом. ^b Лечение - наивные и леченые  больные без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log₁₀ МЕ / мл). ^c Лечение - наивные и леченые пациенты без цирроза. ^d Лечение - наивные и леченые  пациенты с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом. ^e Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log₁₀ МЕ / мл). 

Таблица 2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза

 

DSV - дасабувир; EBR - элбасвир; GLE - глекапревир; GZR - гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV - омбитасвир; PIB - пибрентасвир; PTV - паритапревир; r - ритонавир; SOF - софосбувир; VEL - велпатасвир; VOX - воксилапревир. 

 Таблица 3. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью.

 

DSV - дасабувир; EBR - элбасвир; GLE - глекапревир; GZR - гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV - омбитасвир; PIB - пибрентасвир; PTV - паритапревир; r - ритонавир; SOF - софосбувир; VEL - велпатасвир; VOX - воксилапревир. 

Лечение гепатита С генотипа 1a

В 2018 г доступны четыре схемы лечения для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1a (см. таблицы 1 - 3). Эти варианты считаются равноценными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / ледипасвир
• Гразопревир / элбасвир

Рекомендации Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1a, в соответствии с приведенными выше рекомендациями: комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день; комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей; комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке один раз в день; комбинация гразопревира в фиксированной дозе (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день.

   

Генотип 1a, пан-генотипическая схема  Софосбувир / велпатасвир

Лечение «наивных» и леченых ранее пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза или с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом, комбинацией в фиксированных дозировках софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

 

Генотип 1a, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир

«Наивных» и проходивших  ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза печени следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 8 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, с компенсированным циррозом печени (класс А  по Чайлд-Пью) следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 12 недель.

 

Генотип 1a, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

Пациентов с генотипом 1a и компенсированным циррозом (класса А по Чайлд-Пью) или без него, не получавших предварительного лечения, необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a без цирроза, не получавших предварительного лечения, можно лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 8 недель (у пациентов с исходным уровнем РНК ВГС <6 млн. (6.8 log10) МЕ/мл – добавлено ред.)

Комбинация софосбувир и ледипасвир не рекомендуется для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1a, получавших ранее лечение.

 

Генотип 1a, специфическая к генотипу схема гразопревир / элбасвир

«Наивных» и получавших ранее лечение пациентов с генотипом 1a с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него с начальной вирусной нагрузкой ≤800000 МЕ/мл, необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы гразопревир и элбасвир течение 12 недель.

Комбинация  гразопревир и элбасвир и не рекомендуется пациентам, инфицированным генотипом 1a с начальным уровнем РНК ВГС >800000 МЕ/мл (5.9 log₁₀ МЕ/мл). 

Лечение гепатита С генотипа 1b

Пять вариантов лечения доступны в 2018 г. для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1b (таблицы 1-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / ледипасвир
• Гразопревир / элбасвир
• Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир.

Рекомендации Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1b, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями: комбинация софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день; комбинация глекапревира (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в фиксированной дозировке в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира, в фиксированной дозировке один раз в день с пищей; комбинация софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день; комбинация гразопревира (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день; комбинация омбитасвир (12,5 мг), паритапревир (75 мг) и ритонавир (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки раз ежедневно с едой), и дасабувир (250 мг) (одна таблетка дважды ежедневно).

 

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке течение 12 недель.

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза, должны принимать комбинацию  глекапревир и пибрентасвир в течение 8 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 12 недель.

«Наивные» пациенты, инфицированные генотипом 1b без цирроза, могут принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема:  гразопревир / элбасвир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке  в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b, с фиброзом  F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить комбинацией гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: ритонавир, усиленный паритапревиром, омбитасвир и дасабувир

«Наивные» и леченые  ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить с помощью комбинации омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа  2

Два первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 (таблица 2, 3). Эти варианты считаются эквивалентными и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

• Софосбувир / велпатасвир.
• Глекапревир / пибрентасвир.

Рекомендации Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 2, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями: комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день; комбинация глекапревир (300 мг) и пибрентасвир (120 мг) в фиксированной дозировке в 3 таблетках содержащих 100 мг глекапревир и 40 mg пибрентасвир, один раз в день с едой.

 

Генотип 2, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

Пациентов, не проходивших лечение и ранее прошедших лечение с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Генотип 2, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа без цирроза печени, должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа  с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке  в течение 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа 3

Три первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 3 (таблицы 2-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

• Софосбувир / велпатасвир
• Глекапревир / пибрентасвир
• Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.

Рекомендации Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 3, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями: комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день; комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей; комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг), велпатасвира (100 мг) и воксилапревира (100 мг) в одной таблетке один раз в день с пищей.

  

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  софосбувир / велпатасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 3-го генотипа без цирроза печени должны получать  комбинацию софосбувир / велпатасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Комбинация софосбувира и велпатасвира не рекомендуется пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 3-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, потому что при такой схеме были зарегистрированы комбинации с неоптимальными результатами. 

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  глекапревир / пибрентасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с умеренным фиброзом (F0-F2 по METAVIR), должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR), но без цирроза, могут получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 без цирроза печени должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Ранее леченые  пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 , с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 16 недель. 

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  софосбувир / велпатасвир / воксилапревир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 3 ВГС с компенсированным (класс A по Чайлд-Пью) циррозом печени, должны лечиться  комбинацией софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пациенты с сопутствующим гепатитом В

Пациентов с коинфекцией HBV / HCV следует лечить с помощью тех же схем лечения HCV-инфекции, как и пациентов с моноинфекцией HCV. Пациенты, коинфицированные HCV и HBV, отвечающие стандартным критериям для лечения HBV, должны лечиться аналогами нуклеозидов / нуклеотидов в соответствии с Руководством по клинической практике EASL 2017 по борьбе с инфекцией вируса гепатита B. HBsAg-положительные пациенты должны получать аналоги нуклеозидов / нуклеотидов, по крайней мере, 12-й недель после завершения HCV-терапии и ежемесячно контролироваться после завершения HBV-терапии. У HBsAg-отрицательных, но анти-HBc-положительных пациентов, уровни к АЛТ должны контролироваться ежемесячно, HBsAg и ДНК HBV следует определять, если уровни АЛТ не нормализуются или повышаются во время или после HCV-терапии, а терапия аналогами нуклеозидов / нуклеотидов должна быть инициирована, если выявляется HBsAg и / или ДНК HBV. HBsAg -отрицательные, но анти-HBc-положительные пациенты, проходящие HCV-терапию, должны ежемесячно контролировать уровни АЛТ и делать тесты на HBsAg и ДНК HBV в случае повышения АЛТ.

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени (класс В и С до 12 баллов), не находящихся в списке ожидания трансплантации печени и без сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на их выживание, нуждаются в срочном лечении. Ингибиторы протеазы не должны использоваться у пациентов с декомпенсированным циррозом класса В по Чайлд-пью и противопоказаны у пациентов с циррозом класса С. Пациентов с декомпенсированным циррозом, не находящихся в списке ожидания на трансплантацию печени, следует лечить одной из следующих комбинаций в фиксированной дозировке: софосбувир и ледипасвир (генотипы 1, 4, 5 или 6), софосбувир и велпатасвир (все генотипы), с ежедневным приёмом рибавирина в зависимости от массы тела (1000 или 1200 мг при массе <75 кг или ≥75 кг соответственно). Для этих пациентов начальная ежедневная доза рибавирина может быть 600 мг в день, которую можно скорректировать в дальнейшем в зависимости от переносимости. Пациентов с декомпенсированным циррозом, не находящихся в списке ожидания трансплантации печени, инфицированных ВГС генотипами 1, 4, 5 или 6, необходимо лечить софосбувиром и ледипасвиром или софосбувиром и велпатасвиром (все генотипы) в течение 12 недель с рибавирином. Пациентов с декомпенсированным циррозом, не находящихся в списке ожидания трансплантации печени, при наличии противопоказаний к рибавирину или при плохой переносимости рибавирина, могут получать комбинацию софосбувир и ледипасвир (генотипы 1, 4, 5 или 6) или софосбувир и велпатасвир (все генотипы) в фиксированной дозировке течение 24 недель без рибавирина. Сообщалось о более высоком риске неблагоприятных событий у пациентов с декомпенсированным циррозом, что требует частых клинических и лабораторных обследований во время и после терапии ВГС.

Повторное лечение пациентов, которые потерпели неудачу после терапии с применением  ингибитора протеазы и  / или NS5A-ингибитора

Рекомендации Тестирование на ВГС-резистентность перед повторной терапией у пациентов, которые потерпели неудачу после лечения на основе ППД, полезно для оценки вероятности ответа на терапию в соответствии с профилем резистентности, исходя в каждом случае из решения многодисциплинарной группы, включающей опытных лечащих врачей и вирусологов. Пациентов без цирроза или с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом, которые потерпели неудачу терапии на основе ППД (ингибитор протеазы и / или NS5A-ингибитор), следует лечить комбинации софосбувир, велпатасвир и воксилапревир в фиксированной дозировке в течение 12 недель, в идеале, исходя в каждом случае из решения многодисциплинарной группы, вклющей опытных лечащих врачей и вирусологов. Пациенты без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс A Чайлд-Пью), которые потерпели неудачу после терапии на ППД (ингибитор протеазы и / или ингибитора NS5A) и имели предикторы худшего ответа (прогрессирующее заболевание печени, несколько курсов лечения на основе ППД, профиль с RAS NS5A) можно лечить комбинацией софосбувир, глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке течение 12 недель исходя в каждом случае из решения многодисциплинарной группы, вклющей опытных лечащих врачей и вирусологов. У самой трудной в лечении группы (пациентов с NS5A RAS, больных, которые дважды не достигли УВО после режимов, включающих ингибиторы протеазы и / или ингибитор NS5A), к тройной комбинации софосбувир, велпатасвир и воксилапревир или комбинации софосбувир, глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель можно добавлять рибавирин в дозировке по массе тела (1000 или 1200 мг у пациентов <75 кг или ≥75 кг соответственно) и / или продлевать лечение до 16-24 недель, исходя в каждом случае из решения многодисциплинарной группы, вклющей опытных лечащих врачей и вирусологов. Пациенты с декомпенсированным (Класс B или C Чайлд-Пью) циррозом, которые потерпели неудачу после ППД-терапии (ингибитор протеазы и / или NS5A-ингибитор) имеют противопоказание для применения ингибиторов протеазы, и поэтому их следует перелечивать с помощью комбинации софосбувира и велпатасвир в фиксированной дозировке рибавирином в дозировке по массе тела (1000 или 1200 мг у пациентов <75 кг или ≥75 кг соответственно) в течение 24 недель исходя в каждом случае из решения многодисциплинарной группы, вклющей опытных лечащих врачей и вирусологов.

 Лечение острого гепатита С

Рекомендации Пациентов с острым гепатитом С следует лечить комбинацией софосбувир и ледипасвир (генотипы 1, 4, 5 и 6) или комбинацией паритапревир + ритонавир + омбитасвир + дасабувир (генотип 1b) в течение 8 недель. Основываясь на сходстве с хроническим гепатитом С, пациентов с острым гепатитом С можно лечить комбинацией софосбувир и велпатасвир (все генотипы), комбинацией глекапревир и пибрентасвир (все генотипы) или комбинацией гразопревир и элбасвир (генотипы 1b и 4) в течение 8 недель. УВО следует оценивать через 12 и 24 недели после лечения, поскольку сообщалось о поздних рецидивах (В2). Нет никаких показаний для  антивирусной терапии как постконтактной профилактики при отсутствии документированной передачи ВГС-инфекции.

Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском