Основу лечения хронического вирусного гепатита составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование болезни до терминальных стадий цирроза печени и его осложнений. Критерии успешного лечения включают стойкую элиминацию вируса из крови (или подавление репликативной активности вируса), нормализацию активности АЛТ и улучшение гистологической картины в печени.
Этиология хронического вирусного гепатита определяет выбор и тактику противовирусной терапии. Для лечения хронического гепатита В применяют:
- Пегилированные формы альфа-интерферона (ПЭГИФН а-2а в дозе 180мкг/нед или ПЭГИФН а-2Ь в дозе 1,5 мг/кг), которые вводят подкожно 1 раз в неделю в течение 12 месяцев, или
- Нуклеоз(т)идные аналоги - препараты с прямым противовирусным действием, которые подавляют репликацию вируса: ламивудин в дозе 100 мг/сут., телбивудин в дозе 600 мг/сут., энтекавир в дозе 0,5 мг/сут. и тенофовир в дозе 300 мг/сут. внутрь.
Длительность лечения при НВеАg-позитивном гепатите В: до наступления сероконверсии НВеАg (исчезновения НВеАg и появления antiНВе) и затем еще в течение 12 месяцев;
при НВеАg-негативном гепатите В применяется длительная терапия (не менее 2-3 лет, возможно пожизненная).
В настоящее время среди препаратов первого ряда при хроническом HBeAg-позитивном гепатите В рассматривают пэгинтерферон, энтекавир и тенофовир. Телбивудин можно применять в качестве препарата первой линии при условии исходно низкого уровня виремии (<6,3 log 10 МЕ/мл) и достижении авиремии на 24-й неделе лечения. Применение адефовира ограничено более высокой стоимостью и менее выраженным противовирусным действием по сравнению с тенофовиром (оба препарата из одной группы), ламивудина высоким риском селекции резистентных штаммов.
У больных с высокой активностью АЛТ (более трех норм) и генотипом А или В предпочтительнее начинать лечение пэгинтерфероном альфа (частота сероконверсии НВеАg может превышать 50%). В случае отсутствия ответа (после 48-недельного курса лечения) продолжение лечения энтекавиром или тенофовиром, реже телбивудином. При сохранении значительного уровня виремии (>7 log 10 копий/мл) на 12й неделя или концентрации НВеАg (>100 ЕД/мл) на 24й неделя лечения возможен более ранний переход на лечение нуклеозидными/нуклеотидными аналогами.
У больных с генотипами С и D выбор между пэгинтерфероном и энтекавиром, тенофовиром или телбивудином определяется предпочтениями врача и пациента. Однако, учитывая более низкую эффективность пэгинтерферона у больных, инфицированных вирусом с генотипом D, в качестве стартового возможно лечение нуклеозидными/нуклеотидными аналогами (преимущественно энтекавиром или тенофовиром), которое продолжают до наступления сероконверсии НВеАg и затем еще в течение 6-12 месяцев (консолидирующая терапия).
При хроническом НВеАg-негативном вирусном гепатите В возможны два варианта стартовой терапии:
1. Пэгинтерферон альфа (применяют в течение 48 неделя); в случае отсутствия ответа на лечение или рецидива после его окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами. При этом через 5 лет после прекращения лечения пэгинтерфероном альфа-2а авиремия и нормализация активности АЛТ сохраняется в среднем у 17% и 20-25% больных соответственно, а частота клиренса HBsAg достигает 12,2%; эффективность зависит от генотипа вируса (наибольшая эффективность при генотипах А и В, наименьшая при генотипе D).
2. Энтекавир или тенофовир (реже телбивудин или ламивудин) в течение длительного времени (на протяжении не менее 23 лет после наступления авиремии, возможно пожизненно?). В ходе лечения энтекавиром или тенофовиром авиремия и нормализация АЛТ/АСТ наблюдаются у 90-98% к 3-му году лечения.