Лечение осложнений цирроза печени. Методические рекомендации для врачей

Лечение цирроза печени: методические рекомендации для врачей.

Ведение пациентов с циррозом печени и его осложнениями — сложная и ответственная задача. В представленном издании сформулированы четкие рекомендации для практикующих врачей по диагностике и принципам лечения цирроза печени и его основных осложнений: печеночной энцефалопатии, асцита, гепаторенального синдрома, спонтанного бактериального перитонита, гипонатриемии разведения, варикозных кровотечений.

На основании современных исследований сформулировать рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, гепаторенального синдрома (ГРС), спонтанного бактериального перитонита (СБП), варикозных кровотечений, гипонатриемии разведения.

Основные положения. В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:

■ А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;

■ В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;

■ С — печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

Выделяют следующие стадии ПЭ:    минималь

ная (латентная), I (легкая), II (средняя), III (тяжелая), IV (кома).

Лечение ПЭ включает выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков (преимущественно не всасывающихся в просвете кишечника), препаратов лактулозы, орнитина.

Асцит встречается более чем у 50% больных с 10летней историей заболевания печени. В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Больным с напряженным асцитом выполняют лечебный объемный парацентез с обязательным исследованием асцитической жидкости (АЖ). В зависимости от стадии асцита рекомендуют диету в сочетании с мочегонными препаратами или без них.

Основным инфекционным осложнением цирроза печени выступает СБП, для которого характерны положительный результат посева АЖ, содержание в ней нейтрофилов >250 в 1 мм³ и отсутствие интраабдоми-нального источника инфекции. В лечении используют антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины III поколения.

Гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек; выделяют ГРС 1 и 2 типа. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (альбумин с соответствующим расчетом дозы).

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них — основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных кровотечений включает комбинацию вазоактивных препаратов и эндоскопические процедуры (лигирование или склеротерапию).

Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л) встречается, в среднем, у 1/3 госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии — ограничение ведения жидкости и отмена диуретиков.

Заключение. Правильно подобранная тактика лечения  цирроза печени — очень трудная задача, выполнение которой необходимо, в частности, для того, чтобы позволить пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.

Ключевые слова: цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение.

Введение

Цирроз печени, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени — финальная стадия ряда хронических заболеваний печени. Прогноз жизни пациентов с циррозом во многом зависит от развития его осложнений, к наиболее важным из которых относят [4, 5]:

■ ПЭ;

■ кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;

■ асцит (с инфицированием АЖ или без него);

■ ГРС;

■ гипонатриемия разведения.

Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с циррозом печени применяют классификацию по Child-Turcotte-Pugh (табл. 1).

Таблица 1. Классификация степени тяжести цирроза по Child-Turcotte-Pugh

Показатель	Баллы
	1	2	3
Асцит	Нет	Небольшой	Умеренный/ большой
Энцефалопатия	Нет	Небольшая/ умеренная	Умеренная/ выраженная
Уровень билирубина, мг/дл	<2,0	2-3	>3,0
Уровень альбумина, г/л	>3,5	2,8-3,5	<2,8
Протромбиновое время, с	1-3	4-6	>6,0

Сумма баллов: 5-6 соответствует классу цирроза печени А; 7-9 баллов — B; 10-15 баллов — C.

При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более — 2 мес [1].

Другая оценочная шкала — MELD (от англ. Model for End-stage Liver Disease — модель для терминальных стадий заболеваний печени) была разработана в 2002 г. в США для определения очередности трансплантациипечени в листе ожидания. Индекс MELD рассчитывают по следующей формуле:

MELD = 9,57 х ln (уровень креатинина) + 3,78 х ln (уровень общего билирубина) + 11,2 х (МНО) + 6,43

Применяют следующие правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных — 1 мг/дл, максимально возможный уровень креатинина — 4 мг/ дл, максимальное значение для индекса MELD — 40.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Классификация

В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:

■ А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;

■ В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;

■ С — печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах:

■ минимальная (ранее носившая название латентной ПЭ);

■ рецидивирующая;

■ хроническая.

Минимальная портосистемная энцефалопатия занимает особое место в практической деятельности врача, поскольку она трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы. Тем не менее, своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам:

■ частота минимальной ПЭ достигает 32-85% вне зависимости от этиологии заболевания печени;

■ минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций.

Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики, наблюдают постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и приводят к церебральной атрофии и деменции.

Хроническая рецидивирующая ПЭ чаще всего служит причиной госпитализаций больных с циррозом печени. В 90% случаев в реализации очередного эпизода ПЭ участвуют разрешающие (триггерные) факторы, которые перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Триггерные факторы печеночной

энцефалопатии
Группа факторов	Характеристика
Повышенное поступление белка	Богатая белком диета (7-10%) Желудочно-кишечное кровотечение (25-30%)
Повышенный катаболизм белка	Дефицит альбумина Обширные гематомы Лихорадка Хирургические вмешательства Инфекции Гиперглюкагонемия
Факторы, снижающие детоксикационную функцию печени	Алкоголь, лекарственные препараты, экзо-и эндотоксины, инфекции (10-18%) Запор

10

Окончание таблицы 2.
Группа факторов	Характеристика
Увеличение уровня фактора некроза опухоли а	-
Связывание ГАМК-рецеп-торов	Производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина (10-15%)
Метаболические нарушения	Ацидоз, азотемия (25-30%) Гипогликемия
Электролитные нарушения	Уменьшение концентрации калия, натрия, магния в сыворотке крови Увеличение содержания марганца
Циркуляторные нарушения	Гиповолемия Гипоксия
Подавление синтеза мочевины	Диуретики (25-30%) Уменьшение уровня цинка Ацидоз

Клиническая картина

Определение стадии ПЭ очень важно для оценки прогноза пациента, поскольку этот критерий входит в систему определения тяжести цирроза — классификацию Child-Turcotte-Pugh. Основным критерием для определения стадии ПЭ служит состояние сознания пациента (табл. 3). После появления клинически выраженной ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.

Таблица 3. Стадии печеночной энцефалопатии

Стадия	Состояние сознания	Интеллектуальный статус, поведение	Неврологический статус
Минимальная (латентная)	Не изменено	Не изменен	Изменения психометрических тестов
Стадия I (легкая)	Сонливость, нарушение ритма сна	Снижение внимания, концентрации, забывчивость	Мелкоразмашистый тремор (астериксис), изменение почерка
Стадия II (средняя)	Летаргия или апатия	Дезориентация, неадекватное поведение	Астериксис, атаксия
Стадия III (тяжелая)	Сомнолен-ция, дезориентация	Дезориентация, агрессия, глубокая амнезия	Астериксис, повышение рефлексов, спастичность

11

Окончание таблицы 3.

Стадия Состояние Интеллектуальный сознания статус, поведение	Неврологический статус
Стадия IV Отсутствие Отсутствует	Арефлексия, потеря
(кома) сознания и	тонуса
реакции на
боль
С целью оценки состояния сознания больного с ПЭ,
в том числе в динамике на фоне лечения, может также
применяться шкала Glasgow (табл. 4). Сумма баллов
определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до
атонической комы (3 балла).
Таблица 4. Шкала комы Glasgow
Критерии		Баллы
1. Открывание глаз
спонтанное		4
на звук		3
на боль		2
нет ответа		1
2. Речь
связанная		5
отдельные фразы		4
отдельные слова		3
бормотание		2
отсутствует		1
3. Движения
по команде		6
локализация боли		5
отдергивание конечности на боль		4
патологические сгибательные движения		3
патологические разгибательные движения		2
отсутствуют		1
Сумма		3-15

Диагностика

Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков

12 нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).

К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относят:

■ нарушение зрительного восприятия;

■ снижение внимания и памяти;

■ замедление процесса мышления;

■ нарушение концентрации внимания;

■ снижение работоспособности;

■ снижение быстроты реакции;

■ раздражительность.

ПЭ также сопровождается изменениями электроэнцефалограммы, которые становятся явными на II стадии и проявляются уплощением кривой a-ритма с последующим появлением 0- и 5-активности. При ПЭ 0-I стадии электроэнцефалограмму выполняют с использованием вызванных зрительных потенциалов. Среди дополнительных методов исследования следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови, который повышен в 90% случаев у пациентов с ПЭ. Наиболее чувствительным методом в диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно-резонансная спектроскопия.

С целью ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяют психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и др. Например, при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги (рис. 1). Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок (табл. 5). Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%.

Группы пациентов, которые подлежат скрининговому обследованию для выявления ранних стадий ПЭ, представлены в таблице 6.

13

Ф.И.О. пациента	Дата
№ и/б	Время теста сек.

© © ©

Рис. 1. Пример выполнения теста связи чисел

Таблица 5. Интерпретация результатов теста связи чисел

Время, с	Баллы	Стадия ПЭ
<40	0	Нет
41-60	1	0-I
61-90	2	I, I-II
91-120	3	II
>120	4	II-III

14

Таблица 6. Пациенты с циррозом печени, подлежащие скринингу для выявления ранних стадий печеночной энцефалопатии

Категория пациентов	Характеристика
Группа риска	Водители автотранспорта, профессии, требующие концентрации внимания и координации движений: «Яиспытываю трудности в выполнении привычной работы...»
Пациенты, предъявляющие жалобы на когнитивные расстройства	Снижение внимания: «Я часто путаю...» Снижение памяти: «Я часто забываю...»
Пациенты, не способные выполнять рутинную работу	Следует опросить родственников и сослуживцев

Дифференциальная диагностика

При латентном течении заболевания печени дифференциальная диагностика ПЭ вызывает значительные трудности (табл. 7). Несмотря на отсутствие симптомов очагового поражения центральной нервной системы, у пациентов необоснованно предполагают нарушение мозгового кровообращения. При развернутых стадиях ПЭ могут выявляться рефлексы подошвенного разгибания или повышение глубоких сухожильных рефлексов, однако при этом очаговая симптоматика анатомически непостоянна. Особенно опасно ошибочное применение в этих случаях диуретических и психотропных средств.

Для разграничения описанных выше состояний очень важны такие методы исследования, как осмотр глазного дна, томография головного мозга, исследование спинномозговой жидкости.

Основные клинические признаки ПЭ (описаны выше) невозможно отличить от других метаболических нарушений (уремия, гиперкапния, гипокалиемия). Уточнение истории заболевания, осмотр и биохимические исследования помогают в выявлении заболевания

15

Таблица 7. Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии (по Н. Schomerus)

Клинический признак	Субдуральная гематома	Алкогольный делирий	Печеночная энцефалопатия
Типичный симптом	Боль при поколачивании черепа	Галлюцинации	Астериксис
Анамнез	Травма (часто о ней забывают)	Абстиненция после длительного запоя	Разрешающие факторы
Дезориентация в пространстве и времени	Меняется	Сильная	Появляется в конце II стадии
Поведение	Меняется	Очень беспокойное, агрессивное	Спокойное, в III стадии агрессивное
Галлюцинации, страх	-	++++	Очень редко
Моторика	Зависит от локализации гематомы	Сильное моторное беспокойство	Замедлена
Тремор	-	Мелко и среднеразмашистый	Астериксис
Речь	Зависит от локализации гематомы	Быстрая	Замедлена, смазана
Глазные симптомы	Изменение зрачка	-	-
Судороги	(+)	++++	-